临床技术护理学服务标准规范及其实际操作流程经过 79页

*.目录一般病人入院服务规范………………………………………………………………………1一般病人住院流程图…………………………………………………………………………2患者入院五分钟服务规范、流程……………………………………………………………3急、危重病人入院服务规范…………………………………………………………………5危/急重病人住院流程图……………………………………………………………………6病人转床/科服务规范………………………………………………………………………7院内病人转科交接流程图……………………………………………………………………8病人出院服务规范……………………………………………………………………………9病人出院流程图……………………………………………………………………………10医嘱处理、查对、执行流程图………………………………………………………………11口头医嘱执行流程图………………………………………………………………………12静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范……………………………………………13输血服务规范………………………………………………………………………………14输血流程图…………………………………………………………………………………16口服药给药服务规范………………………………………………………………………17口服药给药流程图…………………………………………………………………………18围手术期服务规范…………………………………………………………………………19围术期术前护理流程图……………………………………………………………………20围术期术中护理流程图……………………………………………………………………21围术期术后护理流程图……………………………………………………………………22病人接受特殊检查服务规范………………………………………………………………23病人接受特殊检查流程图…………………………………………………………………24入、出院护理…………………………………………………………………………………25胃肠减压……………………………………………………………………………………30鼻饲…………………………………………………………………………………………34口腔护理……………………………………………………………………………………38口腔吸痰（电动吸引器）…………………………………………………………………41单鼻塞氧气吸入（氧气筒）…………………………………………………………45 *.约束带的使用………………………………………………………………………………48心电监护仪的使用…………………………………………………………………………52心肺复苏术…………………………………………………………………………………55除颤仪的使用（成人）………………………………………………………………………58重病人翻身…………………………………………………………………………………61皮内注射……………………………………………………………………………………64密闭式输液输液技术………………………………………………………………………67清洁灌肠……………………………………………………………………………………70女性留置导尿………………………………………………………………………………73 *.一般病人入院服务规范一、规范要求：根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境。二、规范程序：1．病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到住院处办理入院手续。2．病区值班护士根据病人病情做好接待新病人的准备，并报告值班医生。3．热情接待病人，并护送到指定的床位，向病人（家属）介绍病区环境，并舒适地安置病人。4．主动向病人及家属介绍科主任、护士长、责任护士和主管医生。5．解释相关的病房管理制度，介绍病人入院须知。6．为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重等。7．采集护理病史，并做好必要的护理体检，针对病人病情及需要做好相应的健康宣教。8．填写护理病历和有关的护理表格。9．根据医嘱对病人进行各种处理和治疗，并做好相关内容的记录。三、规范标准：1．病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。2．病人得到舒适的安置，并熟悉了病房的周围环境。3．及时、准确完成护理记录。附：病人入院五分钟服务规范 *.一般病人住院流程图病人或家属办理入院手续医生开具入院证病人步行、轮椅、平车入病房病房护士接诊通知医生询问病史测量身高及体重安置病人检查病人介绍科主任、护士长、责任护士、主管医生询问病史、体检介绍病区环境、制度等提出诊断测量生命体征开出医嘱采集病史、护理体检书写病历健康宣教执行医嘱处理填写病历和护理记录重点交班 *.患者入院五分钟服务规范目的：1、提高服务质量和患者的满意度；2、树立良好的第一印象，提升护理队伍及医院的形象。服务规范要求：准备床位及日常用品，根据危重或急诊病人病情，做好相应的准备工作接入院通知患者入院核对患者信息，测体重通知医生和责任护士责任护士因工作暂脱不开身时，由其他护士将患者护送至床位，并做好解释工作责任护士将患者护送至床位，若是老年、行走不便的患者应主动扶持，由轮椅、平车护送来的患者帮助送至床边接待护士主动站起，目光正视患者，点头微笑问候，热情迎接新病人责任护士作自我介绍及介绍科主任、护士长、责任护士、主管医生并向患者及家属了解病史及需要，进行护理体检、介绍环境、制度及作息、一天的治疗护理流程等，主动解决患者的饮食等问题。办好患者及家属要求的第一件事24小时内（双休日除外）护士长看望患者并作自我介绍注意事项： *.1．注意得体的称呼。在牢记患者姓名的基础上，称呼要既符合患者身份又表现出对患者的尊重，对老年人应用尊称，年龄与自己相仿者，可称呼姓名，称呼儿童患者可模仿家长称呼。2．注意护士礼仪，微笑服务，给患者以亲切、稳重、值得信任的感觉。3．使用文明礼貌用语，介绍医院规章制度时，切忌用简单强制性语言如“不准这样……不准那样”。4．尊重患者的生活习惯，从细微处着手。5．恰当使用语言沟通与非语言沟通技巧，注意听话和说话的艺术。急、危重病人入院服务规范 *.一、规范要求：保证急、危重病人能及时、准确地得到治疗和护理。二、规范程序：1．医生确定病人收入住院，签发住院证。2．医生或护士向病人（家属）告知病情，使病人（家属）有心理准备。3．通知病区，病人由医生或护士护送到住院病房。4．接到急诊室电话，病房护士立即准备好抢救用物及仪器，同时报告医生做好抢救准备。5．急诊或门诊护士护送病人至病房，协助病房护士将病人安置在重危病房或抢救室，并认真做好交接班，给病人戴好手腕带。6．按专科护理要求，严密观察病情变化，快速、准确地执行医嘱。7．按一般病人入院护理。8．保持及时、准确的护理记录。三、规范标准：1．病人（家属）对护理、治疗和抢救表示理解、满意，并积极配合。2．病人得到及时、准确的抢救、护理和治疗。3．根据病人需要，提供必要的服务。4．保证各项记录准确、及时。 *.危／急重病人住院流程图接待、安置病人确定医嘱通知病人或家属办理住院手续处理报告医生通知病区准备床位及抢救设备医生或护士护送病人病房护士接诊安装监护仪器，监测生命体征安置病人戴好手腕带初步检查、评估病人情况与护送人员详细交接班、填好院内病人转科交接记录单执行医嘱处理按专科护理按一般病人入院护理严密观察、记录病人情况重点交班 *.病人转床／科服务规范一、规范要求：保证病人安全转送到指定科室或床位。二、规范程序：1．转出科室处理（1）主管医生告知病人或其家属转床／科，并开医嘱。（2）主班护士接到医嘱后告知责任护士，并电话通知转入科室做好应做的准备工作，明确病人床位、转科时间，结算本科室所需费用。（3）责任护士通知病人或其家属转床／科，并协助整理个人物品。（4）责任护士转运前评估病人并做好记录，检查护理记录是否完整。（5）责任护士根据病人病情准备合适的转运工具；根据病情备急救药品器械及其他物品。（6）护送护士携带病人的所有医疗护理记录护送病人转运，确保病人转运途中的安全。（7）护送护士认真与转入科护士交班，如病情、药物、物品、资料等。（8）做好床单位“终末处理”。2．转入科室处理（1）接到电话后安排床位，通知医生，并根据病人病情做好准备工作。（2）妥善安置病人，与护送护士做好交接班，危重病人要查看病人的手腕带，并在手腕带上更改科室，检查病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流管、用药等情况。（3）检查病人当天的治疗、护理完成情况及带入药物、物品及各种病历资料等。（4）检查转出科护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科护士提问。填好院内病人转科交接记录单。（5）通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据专科情况按入院病人处理。三、规范标准：1．病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。2．病人被安全转送到指定科室／床位。3．相关的病人资料、药物和私人物品同时转入接收科室。4．与接受科室护士做好交接工作，保证各项记录准确、及时。 *.院内病人转科交接流程图医生联系相关科室同意转科,开出转科医嘱确定转科的确切时间主班护士与对方科室联系通知所需准备的物品向患者做好转科解释主班护士通知责任护士联系家属，协助整理私人物品准备转运工具、仪器、药品评估病情，写好交班记录主班结帐，电脑转科，再次通知转入科室护士护送病人，途中密切观察病人病情床单位终末处理病人病情交接交接交接交接交接交接交与转入病房护士交接，对危重病人查看病人的腕带。药品物品交接交接交接交接交接交接交相关资料交接交接交接交接交接交接交转入科按新病人入院处理通知医生交接交接交接交接交接交 *.病人出院服务规范一、规范要求：病人经过治疗、护理逐步康复，出院前为病人提供必要的信息，使之理解本疾病的有关解释和出院指导。二、规范程序：1．主管医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等的基础上，按照各科的具体要求，决定病人出院或转当地医院继续治疗，并开出医嘱。2．处理医嘱护士接到出院医嘱后通知责任护士，责任护士通知病人或家属做好出院准备，根据病人病情协助整理用物，帮助其选择合适的交通工具。3．病情尚不允许出院但病人／家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历中记录并由病人本人或家属签名。4．责任护士根据病人出院后治疗需要及病人／家属的知识水平，以简明易懂的方式，为病人提供适合需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、病人的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助。5．执行出院医嘱，为病人取回出院时所需携带的药品，并详细说明服药有关事项。6．结清住院期间所有费用，需要时医院员工应协助病人完成交费事宜。7．解答病人有关疑问，征求病人（家属）意见。8．告知病人复诊时间及保管好出院病历等有关资料，除去手腕带。9．做好床单位“终末消毒”工作。10．做好各项书写记录，注销各种治疗卡。三、规范标准：1．病人（家属）对于出院解释和给予的护理表示理解和满意。2．病人（家属）了解出院后的护理。3．妥善安排复诊时间及有关事项。4．保证各项记录准确、及时。 *.病人出院流程图确定出院医嘱通知病人（家属）一般情况疾病知识宣教按医嘱指导用药评估、宣教复诊时间相关资料保管征求病人（家属）意见停医嘱、执行单执行出院医嘱告知病人（家属）办理出院手续按医嘱给出院带药，出院资料协助整理用物检查出院结帐手续必要时提供轮椅、平车护送病人电梯口床单位终末消毒整理病历出院登记 *.医嘱处理、查对、执行流程图医生开出医嘱落实医嘱处理查对制度，审核医嘱的正确性、完整性、是否计价等转抄输液卡、注射卡、饮食通知单、治疗本等主班（当班护士）转抄处理医嘱核对确认无误，医嘱单上签名输液卡、治疗卡通知责任护士（或治疗班护士）核对输液卡、注射卡、治疗卡、饮食通知单等按无菌操作流程配好药液遵医嘱注销各种治疗卡输液卡、治疗卡责任护士执行医嘱长临期时医医嘱嘱巡回班护士打输液卡注意无菌操作原则责任护士（P班护士）摆药：注意三查八对评价按注射给药、口服给药、输血、围手术期护理、特殊检查等服务规范流程进行治疗、护理注意三查八对原则注意用药原则评价评价评价评价N班护士将输液卡注意用药原则与医嘱单核对；核对摆好的治疗用药注意做好健康宣教责任护士执行医嘱执行者签名 *.口头医嘱执行流程图护士复述，与下达医生复核无误，备药。抢救病人时医生下达口医嘱。执行前再次复述，与下达医生复核无误，注药。执行后再次复述，与下达医生复核无误。医生和护士双方核对所用药瓶，双方在抢救登记本记签名，医生按照记录本在的内容的执行顺序2小时内补开医嘱。抢救结束注意事项：在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱， *.静脉输注及肌肉、皮内、皮下注射药物服务规范一、规范要求：按医嘱正确、安全地给病人进行静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。二、规范程序：1．核对治疗本、输液卡、治疗单。2．确认无误后，按无菌操作流程配好药液。3．评估病人一般情况。4．再次核对，并核对病人的手腕带，如果对医嘱有疑问，应暂停注射并与医生核实后再执行。5．如果病人有禁忌证，暂停注射并立即通知医生。6．解释静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射目的和程序，协助病人做好必要的准备。7．严格遵守“三查七对”原则，按“静脉输液、肌肉、皮内、皮下注射”操作规程进行。8．吿知病人及时报告不舒适的情况。9．严密观察病情，及时发现并发症。10．如果出现不良反应，可采取以下措施：（1）立即停止用药并保留药物及用品，必要时封存。（2）立即通知医生。（3）安慰病人，严密观察病情的变化。（4）严格按医嘱处理。11．记录和报告病人的输液反应、注射反应及给予的护理措施。三、规范标准：1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。2．按医嘱使病人得到正确的静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。3．持续监测病人的输液反应。4．早期识别并发症并采取相应的措施。5．保持记录准确、完整。 *.输血服务规范一、规范要求：给病人安全、及时、正确地输血，达到最佳治疗效果。二、规范程序：1．核对医嘱，询问病人输血史，有无输血并发症，向病人（家属）解释目的和输血程序，要求病人及时报告不舒适的情况，取得病人的配合。2．确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断，采集血样。3．由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送血库，双方进行逐项核对。4．配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。5．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号、科病室、床号、血型、血液成份、剂量，血液有效期及配血试验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6．认真检查血液质量，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其他须查证的情况。7．取血后30分钟内输注。输血前再次由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后在配血试验结果单上签名。8．选择合适的静脉，严格按无菌操作规程开通静脉通路进行输血。9．输血时，带交叉配血报告单及输血治疗单到患者床旁，由两名医护人员核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、血液有效期及配血试验结果等， *.并核对病人的手腕带，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，记录开始输注的时间并签名。10．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。11．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。12．输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2）立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3）通知输血科（血库）值班人员，返回剩余的血，进一步查找输血反应的原因。4）做好病人（家属）安抚工作。13．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。14．输血完毕后，医护人员在输血记录单（交叉配血报告单）上填写结束的时间并将单贴在病历中，将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。三、规范标准：1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。2．按医嘱使病人得到正确的输血，符合疾病的需要。3．持续监测病人的输血反应。4．早期识别并发症并采取相应的措施。5．保持记录准确、完整。 *.输血流程图输血前准备遵医嘱准备采血试管，认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号后采集血样。（有两人以上抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单）输血前两人执行三查八对并双签名三查：血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整八对：（床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量）。查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等。送血库由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。取血配血合格后，由医护人员携病历到输血科（血库）取血。取备与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、品种剂量、血液质量、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签名。签字取回取回取回取出。输血时两人携带病历及交叉配血单到床边再次三查八对：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、品种、剂量等，确认与配血报告相符，执行输血。取回后尽快输用，避免剧烈震汤，30分钟内输入。连续输注一袋以上血液时，中间根据医嘱用0.9%生理盐水冲管。开始输入时速度宜慢同，床旁观察15分钟左右填写输血反应表，剩余血液交血库备查并及时上报护理部、医务处、检验科。严密观察输血过程，发现异常立即停止输入，报告医师配合处理。如无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度。一般情况下，1个单位的血要在2小时内输完。护士在交叉配血单上双签名，并写好执行时间。输血结束后，血袋注明结束时间送回输血科保存24小时。口服给药服务规范 *.口服药给药服务规范一、规范要求：按医嘱正确、按时、安全地给病人服用口服药。二、规范程序：1．评估病人一般情况。2．检查有效的医嘱，如有疑问，应暂停给药并请教医生或药剂师后再执行。3．如果病人有禁忌证，暂停给药并立即通知医生。4．向病人（家属）解释用药的目的、方法和注意事项，并进行相关的健康教育。5．严格按医嘱给药，遵守“三查七对”原则。6．如病人提出疑问，再次查对确认。7．确保病人将药服下。8．密切观察药物的不良反应，如果出现不良反应，可采取以下措施：（1）暂停给药，保留药物。（2）立即通知医生。（3）安慰病人。（4）严格按医嘱处理。9．记录和报告病人的药物反应及给予的护理措施。三、规范标准：1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解和配合。2．按医嘱给病人服用正确的药物。3．持续评估病人的药物反应。4．早期识别不良反应并采取相应的措施。5．保持记录准确、完整。 *.口服药给药流程图药房按医嘱排好口服药按床号顺序核对药卡病房护士核查将口服药放入药盘洗手发药护士准备核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期在规定时间内携带口服药执行单、温开水，将药送到病人床前核对病人姓名、床头卡、执行单为病人倒好温开水确认无误后，发药到病人床头必要协助病人服药服药后效果评价暂停给药异常报告医生执行医嘱记录、交班 *.围手术期服务规范一、规范要求：按医嘱对病人进行合理而周密的围手术期服务。二、规范程序：1．核对医嘱，通知责任护士。2．责任护士对病人及家属进行全面评估，做好术前健康宣教。3．为病人做好各项术前准备工作（检查、备皮、皮试、发放手术衣裤）。4．测T、P、R、BP，书写护理记录，与夜班交班。5．夜班护士再次评估病人，按医嘱给予相应的术前晚准备工作，更换清洁病号服。6．手术当日晨再次评估病人整体情况，测T、P、R、BP等，按医嘱给术前用药。给病人配戴手腕带。7．送手术室前，检查其贵重物品是否保管好。8．护送病人，与手术室护士核对病人的腕带，做好术前用药、病历资料等交接工作。9．回病房准备好床单位及病人手术后的准备工作。10．病人手术结束返回病房，病房护士与手术室护士、麻醉医生及手术医生核对病人信息做好交接，测T、P、R、BP。11．向病人及家属做好术后健康宣教。12．按术后常规做好病人病情观察、基础护理及专科护理工作。三、规范标准：1．做好病人及家属健康宣教工作，减轻对手术的恐惧感。2．做好病人各项术前准备工作。3．保持记录准确、完整。 *.围术期术前护理流程图医生开出医嘱主班处理医嘱通知责任护士书写交班报告与术中护士交接对病人及家属进行评估进行术前健康教育术前准备工作（备皮、皮试）再次对病人及家属进行评估必要时补充做健康教育完成术前准备工作观察夜间病人情况评估病人术前情况，测量T/P/R/BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助病人更换衣裤，做好贵重物品保管与手术护士核对腕带、术前用药等做好病人回病房准备 *.围术期术中护理流程图术中护理手术切皮前再次进行三方核查，确认无误。协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备。协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备病人进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等常规用物准备：准备术中所需仪器设备，并检查其性能。提前30min打开层流，调节合适温度。关闭体腔前、后、手术结束前，共同清点用物，及时记录。观察病人生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手机记录。病人进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对病人进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名仔细核对病人、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将病人加之手术室管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔主动配合手术医生进行手术，监督术中无菌操作情况，及时补充术中所需，确保手术顺利进行巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录巡回护士洗手护士 *.围术期术后护理流程图病人返回病房尽量平稳，减少震动，注意保护伤口，引流管、输液管防止滑脱或受污染。选择合适体位病人的体位做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受能力；心理情况、用药情况、用物作用及副作用等。术后评估（1）遵医嘱基于心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配合医生进行抢救与治疗。（2）保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。病情观察（3）观察手术伤口有无渗血、渗液、敷料有无脱落及感染等情况。保持伤口部位的清洁干燥病房护士和麻醉师交接病人，以及各种物品，测量生命体征，在手术患者交接单上签字（4）管道护理：保持各种引流管的通畅，定时挤压引流管，防止扭曲、受压。阻塞，妥善固定。 *.病人接受特殊检查服务规范一、规范要求：安全、有效地护理接受特殊检查的病人。二、规范程序：1．医生开出医嘱后，主班护士处理、核对、登记病人检查单。2．辅助班护士将检查单送于相关科室，预约检查日期。3．检查日期确定后，辅助班护士将预约后的检查单直接将交与主班护士。4．主班护士接到预约检查日期的检查单后，再次核对医嘱，确认后通知责任护士，并做好登记。5．责任护士接到检查单后，通知病人检查日期与注意事项。6．夜班护士对第二天需要做特殊检查的病人，再次进行评估，必要时补充做健康宣教，完成检查前晚准备工作。7．检查当日晨再次通知病人，强调有关注意事项，完成检查前需要做的准备工作。8．辅助班护士按检查单接病人，并核对病人的腕带，送病人到相应的检查科。9．病情重者由责任护士或医生护送前往。检查完毕，责任护士对病人再次进行评估，关心其饮食和服药情况。三、规范标准：1．病人（家属）对检查和给予的护理措施表示理解、满意，并积极配合。2．病人顺利完成各项检查。3．保持记录准确、完整。 *.病人接受特殊检查流程图医生开出检查医嘱到相关科室预约检查日期核对、登记将检查单送辅助班护士接到预约后检查单，再次核对、登记通知病人检查日期与时间通知责任护士评估病人，进行有关注意事项宣教再次评估病人，必要时补充宣教完成检查前晚准备工作与P班护士交班观察病人夜间睡眠情况再次通知病人，强调有关注意事项与N班护士交班完成检查前需要做的准备工作督促病人按时前往检查科室，协助辅助班护士接送病人病情严重者由责任护士或医生陪同检查病人检查完毕后，责任护士再次对病人进行评估 *.入、出院护理【入院护理】目的：1、热情接待患者，协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良情绪。2、满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗、护理的积极性。3、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。（一）操作规范要点1、备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3、测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4、入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5、完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6、完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。7、护送患者入病区，注意安全和保暖，不应停止必要的治疗，护送者应与病区护士做好交接。（二）评价标准1、物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2、患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄、洗手，语言柔和。物品：体温计、血压计、听诊器、记录本、笔、手表、入院评估单、健康教育资料、病历、治疗碗(纱块两块）、指甲剪，清洁病员服。【操作】 *.【一般病人入院护理】第一步：护士接入、出院处通知处电话→备齐床上用物→洗手、准备迎接新病人第二步：病人来到所在病房的护士站→护士应主动迎接病人，礼貌称呼、问好、核对患者信息→自我介绍。第三步：测身高、体重→安置病床，护送病人到病床。第四步：做入院宣教，介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定及便民制度等。第五步：测试体温、脉搏、呼吸、血压。第六步：了解病情与需求→填写入院评估单。第七步：建立病历，记录生命体征→通知主管医师（或值班医师)→处理并执行医嘱→确定饮食，通知膳食科，落实护理措施。第八步：进行相关健康教育→书写护理记录。第九步：整理用物，分类处理→洗手。【急危重症病人入院护理】第一步：将病人安置在抢救室或靠近护士站的病床。第二步：立即通知医生和护士长，并备好急救药品及器材。第三步：向护送人员了解病情、治疗情况，并根据病人的病情给予相应的急救护理措施，上监护措施，密切观察生命体征及病情变化。第四步：上安全护理措施（腕带、护栏架，必要时上约束带），填写入院评估单，建立病历，书写护理记录，根据医嘱及时执行医嘱。第五步：病人病情平稳后补做入院宣教。备注：1、患者病情比较危重，如哮喘发作、消化道出血等可适当简单介绍，待病情稳定后再详细介绍。2、婴幼儿、老年痴呆患者、昏迷患者，应向家属、陪护宣教。3、护理评估时注意患者的安全问题：包括药物过敏史、跌倒、自杀倾向、走失危险等，如存在安全隐患应建议24小时陪护。 *.【出院护理】目的：1、对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能按时接受治疗或定期复诊。2、指导患者办理出院手续。3、清洁、整理床单位。（一）注意事项：1、护士根据患者的康复现状，进行适时、适当的健康教育。2、注意患者情绪变化，特别注意病情无明显好转、转院、自动离院的患者做好相应的护理。3、征求意见，以便不断提高护理质量。4、护士应在患者离开病室后整理床单位。5、撤出的污被服，应根据出患者疾病种类决定清洗、消毒方法。（二）操作程序【准备】1、护士：按要求着装整洁、仪表端庄、洗手、语言柔和。2、物品：健康教育资料(行动不便卧床患者提供轮椅或平车)。3、评估：患者病情符合出院标准，患者自我护理知识掌握。【操作】执行医嘱→停止一切住院医嘱→撤消治疗单→通知入出院处→通知入出院办理处备好费用清单，通知住院部药房备好出院带药→指导办理出院手续→协助患者整理用物→填写出院相关表格→书写出院护理记录→整理出院病历→注销患者在院信息（一览表）→根据患者病情及康复程度进行健康指导，检查病人离院手续办理情况和用药指导（特殊治疗如：胰岛素注射、血糖监测、造口的护理应评估患者/家属的掌握程度）→听取病人及家属的意见，护送患者出病室→开窗通风，拆床、扫床、清理床单位、撤去床头牌→终未消毒床单位→铺备用床→洗手、整理用物。 *.患者入院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名：科室：主考老师：考核日期：操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分仪表1．着装整齐。2．洗手，酌情戴口罩。32着装不规范-3未洗手-2洗手不规范-1用物消毒体温计、血压计、听诊器、笔、健康教育资料、病历、入院卡、治疗碗(纱块两块）、指甲剪、弯盘、治疗盘、病号服15每少一件用物-1实施要点70分操作步骤1.接到入院通知后，将备用床为暂空床（根据病情准备急救药品和物品）。4未准备好床单位-42.核对患者的姓名等信息，向患者进行自我介绍，测患者身高、体重，通知医生，妥善安置患者于病床。7未核对患者身份信息-2；未做自我介绍-2；未测体重、身高各扣-2；未通知医生-4；安置病人不妥，未告知病房及床号各-1。3.根据病情适时向患者及家属做入院宣教：（1）介绍主管医师、护士、科主任、病区护士长。（2）介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度、便民措施及有关管理规定、安全告知等。6未介绍-1/处未进行安全告知-54．完成患者清洁护理，如修剪指甲，擦洗身上的血迹等。5未完成患者清洁-55．测量患者体温、脉博、呼吸、血压并记录。14未测量-8/处测量方法错误-4生命体征记录不真实-26．填写入院相关资料如姓名牌、床头卡、病历等；完成入院护理评估，落实相关健康教育。18入院评估未完成-5填写资料不真实完整-2健康教育未落实-57．与医师沟通确定护理级别，饮食，与营养食堂联系为患者准备膳食。4未和医生确定护理级别-2未与营养食堂联系-28.遵医嘱实施相关治疗及护理。4未实施相关治疗及护理-49.协助取舒适体位2未协助取舒适体位-210.整理用物，分类处理4未整理用物、分类处理各-211.洗手2未洗手-2质量评价10分1.举止端庄，作风严谨。2.态度和蔼，与患者交流用语规范、自然、针对性强，体现人文关怀。3.获得患者资料准确真实。4.完成时间：10分钟。10举止不大方-3语言组织不连贯，针对性不强-5未体现人文关怀-5 *.患者出院护理操作评分标准（10分钟）考生姓名：科室：主考老师：考核日期：操作项目技术操作要求标准分扣分标准实扣分准备20分1．着装整齐。2．评估：（1）.患者疾病恢复情况（2）患者自理能力3．洗手，酌情戴口罩。4．用物：治疗车、床刷、床套、方盘、疾病证明书、出院小结、出院温馨提示卡、病历20着装不规范-3未洗手-2未评估-4每少一件用物-1实施要点70分操作步骤1．确认出院日期，终止各种治疗和护理10未确认出院日期-5未终止各种治疗和护理-52．在体温单、临时医嘱单相应记录栏内记录出院日期和时间5未记录各-5/项3．核对费用，备好疾病证明书及出院小结，通知出院办理处办理出院手续，打出费用清单。通知住院部药房，准备出院带药。10未核对出院费用-5未备好相关资料-5未通知住院部药房及出院办理处各-54．评估患者疾病恢复状况及自理能力6出院评估未完成-65．落实相关健康教育（饮食、活动、休息、用药、功能锻炼、复诊等）征求患者对医疗护理服务的意见。16教育内容不全-2/项未征求意见-46．指导办理出院手续，告知出院办理处位置5未指导办理出院手续-5不详细-27．撤去一览牌，整理出院病历、完善相关护理记录，核对出院带药5未撤去一览牌-1；未整理出院病历-1；未完善相关护理记录-1；未核对出院带药-2。8．再次告知患者用药、复诊时间及地点，护送患者出病区。5未护送-2；未告知患者用药、复诊时间及地点各-19．整理床单位、终末消毒。6未整理床单位、终末消毒各-310．洗手2未洗手-2质量评价10分1．举止端庄，作风严谨。态度和蔼，与患者交流用语规范、自然、针对性强，体现人文关怀。2．提供患者出院指导针对性强。3．完成时间：10分钟82举止不大方-3语言组织不连贯针对性不强-5未体现人文关怀-5 *.胃肠减压目的1、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2、进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。（一）注意事项1、插管前如有义齿，应取下，防止脱落、误咽。2、插管深度应根据患者身高确定个体化长度，一般为45—55厘米，为防止误吸可适当延长5-10厘米。3、妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。4、观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。5、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。6、胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。（二）实施要点1、评估患者（1）询问了解患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。（2）向患者解释，取得患者配合。（3）评估患者鼻腔状况，包括鼻腔有无息肉、粘膜有无肿胀、是否完整无破损、鼻中隔有无弯曲、鼻腔通气情况等，既往是否做过鼻腔手术。2、操作要点（1）核对患者，准备用物。（2）携带用物到床边，为患者选择适当体位。（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度（从鼻尖至耳垂到剑突或发际到剑突的距离，成人45-55cm；婴幼儿14-18cm）。（4）为患者插入胃管，插入适当深度，检查胃管是否在胃内。（5）调整胃肠减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定在床旁。 *.（6）贴好标识。3、指导患者（1）告知患者胃肠减压的目的、方法和注意事项。（2）告知患者翻身时注意保护管道，防止脱落。（3）患知患者胃肠减压期间要禁饮禁食；保持口腔清洁。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：胃肠减压包（内有两弯盘、止血钳、镊子、压舌板、胃管1根、30ml注射器，纱块3块、棉鉴2根、石腊油棉球瓶、薄膜手套、治疗巾）、胶布、管道标识、别针、压舌板、听诊器、减压器、持物钳、小药杯（内备生理盐水）、手电筒、记录本及笔。【操作】第一步：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解病人身体状况、意识、合作能力和心理等）→解释(目的、方法)。第二步：洗手→戴口罩。第三步：携用物至床旁→核对（床号，姓名）→讲解配合方法。第四步：根据病情协助患者取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，头颈部自然伸直。第五步：备胶布2～3根，打开胃肠减压包放于床头柜上→检查并拆开胃肠减压器外包装，将物品放入胃肠减压包第六步：定位（用手在被面上画一下）第七步：戴手套→治疗巾铺于颌下→弯盘置于病人口角旁→选择鼻腔通畅一侧，棉签沾小药杯内生理盐水清洁鼻腔第八步：检查减压器，并用注射器注入少量空气查胃管是否通畅测第九步：润滑胃管→左手托胃管，右手持胃管前端→定长度并作标记（成人由鼻尖经耳垂至剑突距离（或发际至剑突），一般为45～55厘米再延长5～10厘米）。沿选定侧鼻孔缓缓插入至咽喉部（10～15cm）时，嘱病人作吞咽动作（如为昏迷病人应去枕，头向后仰，插至咽喉部时，需用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（增加咽喉通道的弧度）→随着病人的吞咽动作顺势将胃管插至所预定的长度→嘱患者张口查看病人口腔（昏迷病人用压舌板）。 *.第十步：固定带固定→验证胃管是否在胃内（方法：一看：胃管末端置于小药杯内，无气泡；二听：先用纱块将手上石蜡油擦净，再用注射器从胃管末端注入10ml空气，同时置听诊器于剑突下听到气过水声；三抽：用注射器抽吸有胃液），关闭胃管开口。第十一步：胃管末端接上负压器→脱手套→用胶布将胃管固定在病人鼻部、颊部→贴管道标识于胃管上，写上置管人及置管日期和时间→-撤治疗巾、弯盘，置于治疗车下层→擦净病人口鼻部→用别针将负压器固定于床旁，方便病人活动→观察（管道是否通畅、脱落，减压液的量、颜色、性质等）。第十二步：洗手、协助病人取舒适卧位→整理床单位和用物→交待注意事项。第十三步：整理用物，分类处理→洗手→记录（真实记录）。 *.胃肠减压操作评分标准（10分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁着装不规范-3评估7了解病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程度、治疗计划、与病人解释操作目的，取得患者的配合。未评估病情、合作程度各-l未检查鼻腔情况-2未解释、未问二便各-l用物准备10洗手，戴口罩；按需备齐用物，并放置合理，核对医嘱。备物少一件-l；未洗手-2物品摆放乱、未核对医嘱各-2洗手不规范-1操作过程安全舒适6携用物至患者床旁；病人体位舒适，无安全隐患。测量插管长度。未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取舒适体位-2未测量插管长度-2检查10打开胃肠减压包，将减压器放入包内、戴手套，颌下铺巾、清洁鼻腔，检查减压器，润滑胃管并检查是否通畅、量长度做好标记。未测量长度-2颌下未垫单-l未洗鼻孔-2未检查减压器、胃管、未润滑-2违反无菌操作要求-1/处插管20将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。检查胃管是否在胃内（三种方法）关闭胃管开口。插到口咽部未嘱吞咽看-3插入不畅未检查口腔-3呛咳紫绀未采取措施-3未判断-5判断错误-3固定不牢、不美观-2减压15脱手套，用胶布固定胃管地鼻翼及颊部。将胃管与负压装置连接，调整减压装置，用别针安全固定于床旁，撤弯盘和治疗巾，贴好标识。减压不当-5负压袋未妥善固定-2未交待注意事项-2未观察减压效果-2未贴管道标识-2观察4观察胃肠引流液的颜色、性质、量。不观察或少一项-2整理10妥善安置病人、整理床单位；协助患者取舒适体位；向患者告知注意事项。用物处置得当、分类放置；洗手；记录。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、遗留用物在病房各-l未分类放置、未洗手各-2一项未记录各-l评价态度沟通4态度认真，沟通技巧好。态度不认真-2沟通技巧欠佳-2整体性计划性操作时间15min6病人舒适，无不良反应；步骤正确，动作轻、稳、节力，不超时、时间10分钟。整体性欠佳-3无计划性-3语言组织不连贯，针对性不强-2相关知识5掌握相关知识（胃肠减压的目的、注意事项、长度等）相关知识不熟悉-5总分100实得分 *.鼻饲目的：对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。1、昏迷患者。2、口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者。3、不能张口的患者，如破伤风患者。4、其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者。（一）实施要点1、评估患者：（1）询问了解患者身体状况，了解患者既往有无插管及鼻饲经历。（2）向患者解释，取得患者配合。（3）评估患者鼻腔状况，包括鼻腔有无息肉、粘膜有无肿胀、是否完整无破损、鼻中隔有无弯曲、鼻腔通气情况等，既往是否做过鼻腔手术。2、操作要点：（1）核对医嘱，准备用物。（2）根据医嘱准备鼻饲液。（3）携物品至患者旁，为患者取适当体位。（4）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。（5）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。（6）选择合适位置固定胃管。（7）灌注鼻饲液。3、指导要点：（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。（3）指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。（二）注意事项1、插管前应取下义齿，防止脱落、误吸。 *.2、插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。3、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约10—15厘米，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。4、每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。5、每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。6、鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用30毫升温开水冲洗导管，将胃管提直使水全部流入胃内，防止管道堵塞。6、鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。7、插管长度应根据患者身高等确定个体化长度，一般为45—55厘米，若需经胃管注入刺激性药物，可将胃管向深部插入5-10厘米。8、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。长期鼻饲应晚间拔管，次晨再从另一侧鼻孔插入。每次注入鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时。9、放置管路标识。10、拔管时将胃管尾端反折，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，拔管余10—15厘米左右，嘱患者屏气，快速拔管。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：胃肠减压包（内有两弯盘、止血钳、镊子、压舌板、胃管1根、30ml注射器，纱块3块、棉鉴2根、石腊油棉球瓶、薄膜手套、治疗巾）、胶布、管道标识、别针、压舌板、听诊器、减压器、持物钳、手电筒。鼻饲流食（温度38～40℃）一次性注射器、敷料缸（内盛温开水）水温计、小药杯（内备生理盐水）手电筒、记录本及笔。【操作】第一步：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解病人身体状况、意识、合作能力和心理等）→解释(目的、方法)。第二步：洗手→戴口罩。 *.第三步：携用物至床旁→核对（床号，姓名）→讲解配合方法。第四步：根据病情协助患者取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，头颈部自然伸直。第五步：备胶布2～3根，打开胃肠减压包放于床头柜上→定位（用手在被面上画一下）第六步：戴手套→治疗巾铺于颌下→弯盘置于病人口角旁→选择鼻腔通畅一侧，棉签沾小药杯内生理盐水清洁鼻腔第七步：用注射器注入少量空气查胃管是否通畅第九步：润滑胃管→左手托胃管，右手持胃管前端→定长度并作标记（成人由鼻尖经耳垂至剑突距离（或发际至剑突），一般为45～55厘米再延长5～10厘米。沿选定侧鼻孔缓缓插入至咽喉部（10～15cm）时，嘱病人作吞咽动作（如为昏迷病人应去枕，头向后仰，插至咽喉部时，需用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄（增加咽喉通道的弧度）→随着病人的吞咽动作顺势将胃管插至所预定的长度→嘱患者张口查看病人口腔（昏迷病人用压舌板）。第十步：固定带固定→验证胃管是否在胃内（方法：一看：胃管末端置于小药杯内，无气泡；二听：先用纱块将手上石蜡油擦净，再用注射器从胃管末端注入10ml空气，同时置听诊器于剑突下听到气过水声；三抽：用注射器抽吸有胃液），关闭胃管开口。第十一步：注入少量温开水→注入鼻饲液（注入宜慢，每次量＜200ml，每次注完要反折或关闭胃管末端）→鼻饲完毕。第十二步：再次注入少量温开水→手提高胃管末端，让胃管内溶液全流入胃内→纱布包裹胃管末端并关闭胃管开口→别针固定于病人衣领处或枕旁。第十三步：撤治疗巾、弯盘→洗手第十四步：协助病人取舒适卧位→整理床单位→交待注意事项→清理用物→洗手→记录（真实记录）。 *.鼻饲操作评分标准（10分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目/得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-37了解病情、意识状态、鼻孔、口咽部、合作程度、治疗计划、与病人解释操作目的，取得患者的配合未评估病情、合作程度各-l未检查鼻腔情况-2未解释、未问二便各-l10洗手，戴口罩；按需备齐用物，并放置合理，核对医嘱。备物少一件-l未洗手-2物品摆放乱、未核对医嘱各-2洗手不规范-1操作过程6携用物至患者床旁；病人体位舒适，无安全隐患。测量插管长度未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取舒适体位-2未测量插管长度-210打开胃肠减压包，戴手套，颌下铺巾、清洁鼻腔，检查减压器，润滑胃管并检查是否通畅、量长度做好标记。未测量长度-2颌下未垫单-l未洗鼻孔-2未检查胃管、未润滑-2违反无菌操作要求-1/处20将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。检查胃管是否在胃内（三种方法），关闭胃管开口，脱手套，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。插到口咽部未嘱吞咽-3插入不畅未检查口腔-3呛咳紫绀未采取措施-3未判断-5判断错误-3未关闭胃管开口-3固定不牢、不美观-215注入30ml温开水，然后注入鼻饲液，注入完毕再注入30ml温开水冲管，同时观察、询问患者反应。注入液体顺序错-3注入过快-3未冲管或冲管后处理不当-2未再次评估-24将别针安全固定枕旁或衣领上。贴好标识。未固定-2未贴标识-210整理床单位，协助患者保持半卧位30分钟或维持原卧位告知注意事项。整理用物，分类处理洗手，记录。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2未告知注意事项-2污物乱放、遗留用物在病房各-l未分类放置、未洗手各-2一项未记录各-l评价41、举止端庄，语言温和。2、关注患者舒适、保暖、动作轻柔。3、与患者用语规范自然、针对性强。4、操作流程熟练，动作规范。5、完成时间10分钟语言不规范、无针对性-2未注意保暖，动作不规范-2/处操作不熟练-2超时-46提问回答切题，流畅，完整提问：鼻饲目的及注意事项未回答扣5分回答不全面或不流畅扣2分 *.口腔护理目的：1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2、观察口腔内变化，提供病情变化的信息。3、预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，保证患者舒适。（一）实施要点1、评估患者（1）评估患者的病情、意识、配合程度。（2）观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。2、操作要点（1）核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。（2）选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。（3）协助患者取舒适恰当的体位。（4）颌下垫治疗巾，放置弯盘，避免清洁、污染混淆。（5）擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。（6）操作前后认真清点棉球，温水漱口。（7）询问患者感受，处理用物。3、指导要点（1）告知患者口腔护理的目的和配合方法。（2）指导患者正确的漱口方法。（二）注意事项1、操作动作尖轻柔，避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。对凝血功能差的患者特别观察出血情况。2、昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，禁止漱口。3、有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4、使用开口器时从臼齿处放入。5、擦洗舌面及硬腭部时，勿过深，以免触及咽部引起恶心。6、操作中注意夹紧棉球，每次一个，防止遗留在口腔内。（三）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。 *.物品：根据病情选择漱口溶液（生理盐水、1%～4%碳酸氢钠、1—3%双氧水、3%硼酸、0.02%呋喃西林、0.1%醋酸、0.02%氯己定溶液、0.08%甲硝唑溶液、朵贝氏溶液）无菌口腔护理包内有（弯盘1个、治疗碗1个，棉球16个、压舌板1根、镊子及弯血管钳各1把）、持物钳、外用药(必要时)、棉签、石腊油、手电筒、开口器和拉舌钳(必要时)、治疗巾、口杯（内装温开水和吸水管l根）、弯盘、无菌罐内（内备纱块数块）0.5％碘伏、压舌板1根。【操作】第一步：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解身体状况、口腔情况、合作能力和心理等）→解释（目的、方法），取得配合，选择合适的漱口液。第二步：洗手戴口罩→检查打开口腔护理包，放在治疗车上→按要求取用漱口液倒入治疗碗内浸透棉球（湿度适中）。第三步：按要求备好用物，放于操作治疗车上。第四步：携用物至床旁→核对（床号、姓名）→讲解配合方法。第五步：协助病人侧卧或头偏向护士一侧→治疗巾铺于颌下→弯盘置病人口角旁。第七步：用棉签醮取漱口液湿润嘴唇→协助病人漱口。第八步：左手持压舌板从臼齿处放入(昏迷病人用开口器)→右手持手电筒检查口腔情况（口腔内上、下、左、右均查看，有无活动义齿、口腔粘膜是否完整无破损，牙龈有无红肿溃疡、出血等）→有活动义齿取下清洗后置于凉开水中。第九步：用弯血管钳夹取棉球稍拧干(左手持无齿镊夹取无菌湿棉球，右手持弯止血钳夹紧湿棉球，稍拧干棉球，无齿镊在上方，弯血管钳在下方，目的是要保持无齿镊不被污染，)→用弯血管钳夹紧棉球清洁口腔（血管钳前端不能祼露，以免损伤口腔粘膜）→用压舌板撑开一侧颊部→依次擦洗口腔各部位(每擦洗一个部位，更换1个棉球)。第十步：先擦洗左牙外侧，从里向外擦至门齿→右牙外侧，从里向外擦至门齿→开口→擦左上牙内侧→左上牙咬合面→左下牙内侧→左下牙咬合面→左颊部(弧形擦洗)→右上牙内侧→右上牙咬合面→右下牙内侧→右下牙咬合面→右侧颊部(弧形擦洗)→硬腭（横形擦洗）→舌面(Z形擦洗，从里向外)→舌下（U形）。第十一步：擦洗完毕协助病人漱口→吐水入弯盘→将病人口角旁脏弯盘撤离→擦净病人颌面部（用治疗巾）→持手电筒检查口腔→必要时涂药、润滑口唇擦净病人颌面部（用治疗巾）。第十二步：清点棉球数→整理用物→洗手，协助病人取舒适卧位。第十三步：整理床单位→交待注意事项。第十四步：分类处理→洗手→记录（实际记录）。 *.口腔护理操作评分标准（10分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-3未洗手-25了解病情、口腔情况及有无假牙等；向病人解释操作方法、目的；与病人沟通时语言文明，态度和蔼。未用二种方法辨识患者-2未了解患者病情、口腔情况、自理能力各-1未解释、未问二便各-112无长指甲、洗手、戴口罩；根据病情需要准备药液及用物；用物放置于床旁桌或护理车上，用物准备齐全，治疗碗内放置消毒棉球，倒入适宜漱口液。少一件-l未洗手、放置乱各-2洗手不规范-1棉球偏多或偏少各-2漱口液选择不符合病情-3违反无菌操作要求-1/处操作过程6病人接受操作的环境舒适；病人体位舒适（侧卧或头偏向一侧），使用棉球的数量前后必须吻合。未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取舒适体位-2未清点棉球-212颌下铺巾、放置弯盘位置适当；擦口唇、漱口（昏迷患者禁止漱口），评估口腔情况；按顺序正确使用压舌板、手电筒查看；未铺巾、未漱口各-2未放弯盘-2位置不对-1压舌板使用、手电筒查看方法不正确各-230夹取棉球方法正确；棉球湿度适宜；嘱患者咬合上下齿，由内向外纵向擦洗对侧。嘱张口，依次擦洗上内侧面、上咬合面、颊部，同法擦洗对侧。由内向外横向擦洗上腭、舌面、“U”形擦洗舌下。口腔疾患处理正确；擦洗过程随时询问病人的感受；帮助病人擦净面部；操作中不污染床单及病人衣被。未清点棉球数-5/次夹棉球方法不正确-1/次棉球偏湿、棉球偏干-2擦洗方法不对-3/处擦洗顺序乱-l清洗不干净-5操作中未询问、污染衣被各-28检查口腔情况；处理口腔问题。未检查-4有问题未处理-49协助病人取舒适卧位，整理床单位；操作时使用物品处理正确。口腔不遗漏棉球，液体不流入口腔。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、遗留用物在病房各-2未分类放置、未洗手、未记录各-2口腔遗漏棉球、液体流入口腔-20评价4态度和蔼、动作轻柔、准确；病人口腔清洁、无异味；病人有舒适感。态度不认真-2沟通技巧欠佳-2沟通技孕欠佳-26有计划、整体性强；不超时、时间10分钟。整体性欠佳-2无计划性-2未体现人文关怀-25掌握相关知识（口腔护理的目的、漱口液的选择、注意事项等）相关知识不熟悉-5总分100分实得分 *.口腔吸痰法（电动吸引器）目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（一）实施要点1、评估患者：（1）了解患者的意识状态，生命体征、吸氧流量，观察口鼻腔情况。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2、操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压，成人为300—400mmHg（0.04MPa—0.053MPa，小儿为250—300mmHg（0.33MPa—0.4MPa)。（3）检查患者口腔，取下活动义齿。（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜（经鼻吸痰约22—25cm，经口吸痰为14—16cm），吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3、指导患者：（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。（二）注意事项1、按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷，由深部左右旋转、保持负压向上提拉吸痰管。2、吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3～5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3 *.、如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入：患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4、观察患者痰液性状、颜色、量。5、吸痰顺序：先吸人工气道分泌物、再吸口腔、鼻腔的分泌物。（三）操作程序（电动吸引器吸痰）【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：铝盒（内有消毒的纱块数块，压舌板、开口器、舌钳、血管钳各一把）、有盖方盘（内放有吸引管）、无菌手套一付、一次性吸痰管、敷料缸2个（盛生理盐水--吸痰前和吸痰后），笔、记录本、弯盘1个、一次性治疗巾、听诊器1付、压舌板1根、试管、电动吸引器、手电筒。【操作流程】第一步：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解病情、听诊肺部呼吸音，评估口腔情况，合作能力及心理等）→解释（目的、方法）→准备吸痰器，将电源线和脚踏板取下并理顺→插电源→检查吸痰器功能。第二步：洗手→戴口罩。第三步：携用物至床旁→核对（床号、姓名）→讲解配合方法。第四步：将试管系在床头架上。第五步：从方盘内取出吸引管→将吸引管接在吸引瓶上。第六步：折住吸引管前端→打开电源开关检查装置有无漏气→检查吸引力→调节负压→关闭电源开关→将吸引管接头插入床头试管内。第七步：将吸痰水放在床头柜上。第八步：将患者头转向操作者一侧→颌下铺一次性治疗巾。第九步：检查并撕开吸痰管包装→检查并戴无菌手套→左手拿吸痰管外包装→右手取出吸痰管（左手将吸痰管外包装丢入垃圾桶内）→左手持吸引管并与右手的吸痰管相接(右手保持无菌)→脚踩吸引开关→吸少许生理盐水。第十步：嘱病人张口（昏迷者可用张口器或压舌板协助开口）→左手反折吸痰管末端，右手持吸痰管前端→从口腔一侧轻轻地将导管插入进入咽喉部（14～16cm）→松开反折的吸痰管开始吸痰→将吸痰管左右旋转吸尽咽喉部和口腔内各部位的分泌物（痰多的部位稍作停留）→边吸边退→退出口腔后停止踩开关（询问病人感觉，确认是否需再次吸痰）。 *.第十一步：观察吸痰管内痰液的性状和颜色→将吸痰管与吸引管分离。。第十二步：右手将吸痰管丢入感染性垃圾桶内→左手将吸引管吸少许生理盐水冲洗管道，接头插回床头试管内→脱手套。第十三步：取无菌纱块擦净病人口鼻部→撤除治疗巾（放在治疗车下层）。第十四步：检查口腔粘膜有无破损（嘱病人张口，用手电查看口腔粘膜情况，昏迷者需用开口器、压舌板协助张口查看）。再次听诊肺部呼吸音。第十五步：洗手、整理床单位→交待注意事项。第十六步：整理用物（整理电源线和脚踏开关，将吸痰瓶、试管拆下，同时观察痰液的量，将吸痰瓶、试管和吸引管放在治疗车下层）→回预处理室→。第十七步：垃圾分类处理（口述）洗手→记录（真实记录）。 *.经口吸痰操作评分标准（8分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁着装不规范-3未洗手-2评估7了解病情、意识及呼吸道分泌物情况；了解口腔情况以及合作程度，听诊肺部，与病人沟通时语言文明，态度和蔼。未用二种方法辨识患者-2未评估患者病情、意识、呼吸及痰阻塞情况、口腔情况、合作程度或判断方法不正确各-l未解释、未问二便各-l用物准备10用中心负压吸引或电动吸引器吸痰前，要检查吸痰器性能；洗手、戴口罩；按需要备齐物品，并放置合理。未检查仪器-2少一件、贮液瓶未放置基础液各-1放置乱、未洗手各-2洗手不规范-1操作过程安全舒适6环境安静、舒适、整洁；帮助病人选择合舒适体位；向病人做好操作前解释工作。未注意安全、未再次核对-2未协助患者取合适体位-3安装检查调压12绑试管于床头、连接吸引管装置及各连接管，调压，成人40.0-53.3KPA；儿童＜40.0KPA，试机；将吸引管插入床头试管中待用，再次洗手。给氧者需调节氧流量。接错导管-3未试机-3压力调节错误-4试吸10戴手套,接吸痰管、冲洗吸痰管，观察导管是否通畅；打开吸引器开关。未戴手套-5未试吸-5手法不正确-3违反无菌操作要求-1/处-2/吸痰27插管手法正确：吸引的方法正确：插管后吸引、从深部左右旋转、上提吸引；吸力大小、时间适度（次＜15秒）；吸痰完毕，分离吸痰管，询问患者情况，冲吸引管接头，关机，脱手套，吸引结束后纱布病人擦净面部。撤去一次性治疗巾，调回氧流量。再次听诊肺部呼吸音。插管手法不正确-6每次吸痰时间过过长过短各-2处理问题不当-2吸痰后未询问-2负压状态下插吸痰管-10未开负压吸痰-20未评估吸痰效果、口腔受损情况-2整理lO协助病人取舒适卧位，整理床单位后洗手；记录吸痰效果及痰液性状、量等；用物处理恰当（导管、贮液瓶等）。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、遗留用物在病房、未洗手、未记录、未分类放置各-2评价态度沟通4态度认真，沟通良好。态度不认真-2沟通技巧欠佳-2整体性计划性操作时间6动作轻巧、准确、吸痰效果好；病人无特殊不适主诉；时间为8分钟。整体性欠佳-2计划性欠佳-2语言组织不连贯，针对性不强-2相关知识5吸痰的目的、注意事项。相关知识不熟悉-5总分100实得分 *.注明无效吸痰、压力过大、损伤黏膜、吸痰顺序错误均为不及格单鼻塞氧气吸入（氧气筒）目的：1、提高患者动脉血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。2、促进组织新陈代谢，维持机体生命活动。（一）评估1、酌情询问了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。2、评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲、分泌物阻塞及通气情况等。3、评估环境：室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。（二）操作要点1、核对医嘱，做好准备。2、携用物至患者床旁，协助患者取舒适体位。3、用棉签清洁患者鼻腔。4、将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管或鼻塞，根据医嘱调节氧流量。5、检查导管是否通畅，然后将鼻导管或鼻塞轻轻插入患者鼻腔，进行固定。（三）指导要点1、根据患者病情，指导患者进行有效呼吸。2、告知患者不要自行摘除鼻导管或鼻塞或者调节氧流量。3、告知患者如感到不适时，应当及时通知医护人员。4、告知患者有关用氧安全知识。（四）注意事项1、用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2、严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，氧气瓶搬运要避免倾倒，并放于阴凉处，周围严禁烟火及易燃易爆品，距明火处5米，距暖气至少1米，氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。3、急性肺水肿用20%—30%乙醇，具有降低肺泡内泡沫的表面张力。4、患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管（塞）取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管（塞），再关流量表。5、持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，定期更换。 *.6、氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5Mpa.发免灰尘进入引起爆炸。7、对未用过或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。3、观察、评估患者吸氧效果。（五）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：流量表、扳手、湿化瓶（内盛灭菌水）、无菌罐（内放无菌纱块2-4块、纱块包裹好的管芯）、棉签、一次性单鼻塞吸氧管、输氧记录单、四防牌、弯盘、笔、小药杯(内盛冷开水)、治疗盘、氧气筒及满牌。【操作】第一步：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解病情、呼吸和缺氧情况、鼻腔状况和心理等）→解释（目的、方法）→讲解配合方法→评估环境。第二步：洗手→戴口罩→用物准备→携用物至床旁→核对（床号、姓名）→取舒适体位。第三步：吹灰（告知患者）→挂四防牌→上流量表→上管芯→上湿化瓶→连接通气管→关小开关→开大开关→开小开关→检查是否通畅→关小开关→挂管待用。第四步：检查鼻腔→用湿棉签清洗该侧鼻孔→取出单鼻塞输氧管→将鼻塞输氧管与通气管连接→按医嘱调节流量→将鼻塞前端浸入水杯内（查通畅并湿润）→将鼻塞入清洁鼻腔内→固定带固定于患者头部。第五步：填写输氧记录单记录（输氧时间、流量及执行人）。第六步：交待注意事项→再次核对→洗手，协助患者取舒适体位→整理床单位→整理用物。第七步：输氧观察（氧流量、湿化瓶内水量、氧气管的通畅情况、氧表连接处是否漏气以及用氧后的效果）→记录。第八步：停氧。核对解释→解开鼻塞固定带→取出鼻塞→用纱块擦拭患者鼻部→分离鼻塞输氧管→丢入感染性污物桶内→下输氧通气管→关流量表开关→关总开关→开流量表开关（放余氧）→关流量表开关→关总开关、再放余气→下湿化瓶及管芯→下流量表→盖帽→根据压力表提示挂“满”或“空”标识→洗手、整理床单位→再次核对→记录停氧时间。第九步：整理用物→用物按院感要求处理。 *.氧气吸入操作评分标准（8分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-3未洗手-2评估101.核对医嘱，抄输氧卡。2.了解病情、意识及病人缺氧程度，鼻腔内状况；病人合作程度与心理反应；3.与病人沟通语言文明，态度和蔼；4.检查用氧安全（漏气、明火、有污染）。未用二种方法辨识患者-2未评估患者病情、意识状态、缺氧程度、鼻腔、合作程度各-1未评估环境安全、心理反应、治疗计划、氧筒标识各-1未解释、未问二便各-1用物准备7按需要备齐物品，顺序放置，洗手。少一件-1放置乱未洗手各-2洗手不规范-1操作过程装表13再次核对，吹尘，挂四防牌。装表步骤正确、无漏气、氧表稳妥；上内管芯，装湿化瓶，连接接管，关流量表小开关，先开“总”，后开“小”，是否通畅，关小待用未再次核对-2未吹尘，步骤不对、漏气、氧表欠稳、错接氧管各-2开关顺序错误-2安全舒适4病人体位舒适，环境清洁。未协助患者取合适体位-2给氧24清洁鼻腔，连接鼻塞（鼻导管）并试通畅；按需要正确调节氧气流量；插鼻塞（鼻导管）方法正确；鼻塞插入深度合适；固定牢固，美观；记录用氧时间；将氧卡挂上，观察病情及给氧效果，交代注意事项操作步骤正确（包括打开开关时操作顺序）。未清洗鼻孔-2未调流量-10未查通畅-3固定不牢或不美观-2未挂氧卡、未记录给氧时间，未交代各-2氧流量不准确-5开氧顺序不对-6停氧14取下鼻塞（鼻导管）方法正确；关闭氧气顺序正确；帮助病人清洁面部；记录停氧时间；操作步骤正确（先拔管后关氧流表）未评估病情、缺氧改善程度各-2关氧顺序不对-5未记录停氧时间-2未擦脸-1未卸表-4整理lO妥善安置病人、床单位；整理用物，洗手并执行签字。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、遗留用物在病房各-l未分类放置、未洗手记录各-2评价态度沟通4态度认真，沟通技巧好。态度不认真-2沟通技巧不佳-2整体性计划性操作时间6操作方法正确、熟练；病人无不适感觉；时间为8分钟。整体性欠佳-2无计划性-2语言组织不连贯，针对性不强-2 *.相关知识5用氧目的、注意事项、常用流量、浓度。相关知识否熟悉-5总分100实得分约束带的使用（一）目的1、对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。2、防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。（二）注意事项1、使用约束带时，首先应取得患者及家属的知情同意。2、实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。3、密切观察约束部位的皮肤状况。4、保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次，每次15-30分钟，松解期间协助活动按摩肢体，进行局部按摩，并协助患者翻身。5、使用过程中需严密观察患者的约束部位的皮肤情况，每15—30分钟查看约束部位一次，发现异常及时处理。6、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。7、为保障患者安全，确保患者能随时与医务人员取得联系，应将呼叫器放于适宜位置或有监护人员看护。8、约束带应选择透气、柔软的棉垫作为保护垫，对反复使用的约束带应及进熨平或采用加厚方式制作，防止打皱成绳状。9、使用约束带应打成双套结，避免打成假套结，并避免在水肿部位约束。（三）实施要点1、评估患者：（1）评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。（2）评估需要使用保护具的种类和时间。（3）向患者和家属解释约束的必要性，保护具作用及使用方法，取得配合。2、操作要点： *.（1）肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用约束带套入腕、踝部，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。（2）肩部约束法：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别从病人枕头上穿过，固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。（3）膝部约束法：暴露患者双膝；将患者双侧膝部垫棉垫；将保护带置于患者膝盖，分别在膝部外侧面系细带固定，宽长带固定于双侧床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。（4）全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下：如患儿过分活动，可用绷带系好。3、指导患者：（1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。（2）告知患者和家屑实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度，约束肢体末梢循环状况，定时松解。（3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：约束带、棉垫、大单（根据小孩年龄和身高选择布单的大小）。【操作】第一步：评估病人（对床号、姓名，了解病情、意识、肢体活动度、约束部位皮肤情况等）→解释（目的、方法）。第二步：洗手→戴口罩→备齐用物。第三步：将用物携至床旁→再次核对（床号，姓名）→讲解配合方法。第四步：移床旁桌→松盖被。1、肩部约束： *.核对（床号、姓名）→讲解配合要求→松盖被，暴露患肩部→患者两侧肩部各套上约束带袖筒→两侧腋窝垫棉垫→两袖筒上细带在胸前打结固定→两条宽长带系于床头。2、膝部约束：膝部约束法：暴露患者双膝；将患者双侧膝部垫棉垫；将保护带置于患者膝盖，分别在膝部外侧面系细带固定，宽长带固定于双侧床头；为患者盖好被，。3、腕、踝部约束：肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用约束带套入腕、踝部，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被。4、全身约束法（多用于患儿的约束）。方法一：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度→将患儿放于中间→用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的上肢、躯干和下肢，经胸、腹部至对侧→自患儿腋窝下掖于身下→再将大单的另一侧包裹手臂及身体后→紧掖于靠护士一侧经胸压于背下（如患儿过分活动，可用绷带围绕双臂打活结系好）。方法二：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度→将患儿放于中间→用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手臂并从腋下经后背到达至对侧→自患儿腋窝下拉出→再包裹对侧手臂，多余部分压至身下→大单的另一侧包裹小儿，经胸压于背下。第五步：整理床单位→交待注意事项→整理用物→洗手，记录，做好交接班。 *.约束带的使用操作评分标准（8分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期约束带的使用操作时间：（不超过8min）分值扣分细则实际得分准备操作者准备：仪表、着装整洁、（穿工作服、戴口罩、帽子、手套）。2未准备（少一项）各-1双人核对医嘱、执行单。2未核对各-2评估环境：操作环境宽敞、安静、整洁、安全。2未评估（少一项）各-1评估患者：病情、意识状态、配合能力、评估肢体活动程度、解释、签署知情同意书、问二便、洗手。8未评估（少一项）未洗手解释（少一项）未签同意书各-1用物准备齐全3少一项各-1操作步骤双人核对执行单、再次解释。2未核对、未解释、未拉床栏各-1协助摆功能位或按需体位、整理衣物、暴露约束部位，（有管道的妥善处理管道）。8未摆体位未整理衣物、未暴露约束部位-1-5各-1约束：双肩部→双膝部→双手腕→双踝部，宽松度以两手指为宜。22顺序不对约束带、棉垫放置不当打结方法不对松紧度不当未分别固定约束带-2各-3-3-3-4观察：约束带部位皮肤完整性及血运情况、检查肢体活动度、询问患者感受，注意约束效果15未观察皮肤完整性及血运情况未询问感受（清醒）各-5挂警示牌、向患者及家属交代注意事项。10未挂牌、未交代注意事项（少一项）各-2整理整理床单位、上床栏。4少一项各-1处理用物，洗手、再次核对后再执行单签时间及姓名、记录、床边交接。8未分类放置或处理不当未脱手套、未洗手、未核对执行单、执行者漏签名未交班、未记录各-1各-2评价操作动作熟练、约束效果良好。11操作不熟练管道扭曲或受压未达到约束目的操作中、后患者欠安全-2-2-3各-2 *.观察病人有无不适，始终关怀病人。3未观察病人有无不适未做到关怀病人-2-1合计：100分心电监护仪的使用（一）评估和观察要点1、评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2、观察并记录心率和心律变化。3、观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）操作要点1、检查监测仪功能及导线连接是否正确，清洁皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。2、将电极片贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时避开除颤部位。3、根据监测项目调节参数，设置监测指标的报警界限。（三）指导要点1、告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2、指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。3、告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（四）注意事项1、根据患者病情，取平卧位或半卧位。2、每日定期回顾长期心电监护患者24小时监测情况，必要时记录。3、正确设定报警界线，不能关闭报警声音。4、放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。5、密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。6、定期更换电极片及其粘贴位置。7、心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。（五）操作程序【准备】 *.护士：按要求着装整洁，仪表端庄。物品：心电监护仪、电极片5片、生理盐水纱块、无菌镊、干纱块、电插线板、笔、护理记录单。【操作】第一步：查对医嘱→评估（病室环境、病人意识、上肢活动度、手指脚趾情况、胸前皮肤情况、有无电磁波干扰）→解释（目的、方法、配合方法），检查仪器，接好机器电源线、监测导线，关机待用。第二步：洗手→戴口罩→备齐用物。第三步：将用物携至床旁→再次核对（床号，姓名）→取舒适体位。第四步：接电源→开电源开关→协助病人取舒适卧位→用生理盐水纱块擦拭指甲。第五步：接血氧饱和度→将氧饱和度探头夹在病人的手指或脚趾上（红色光点须对准甲床）。第六步：驱尽袖带内空气→摸到肱动脉，平整地缠袖带于上臂中部，袖带下缘距肘窝上2～3cm，（松紧能插入一指为宜、袖带标识对准肱动脉）→测血压。第七步：清洁电极片放置部位的皮肤→导联线与电极片相连→正确放置电极片（RA一右上、LA一左上、LL一左下、RL—右下、V胸骨左缘第四肋间）。第八步：选择P波和QRS波清楚的导联（常用Ⅱ导联）→监护仪上显示出心电波形和心率参数、血氧饱和度、血压。第九步：设置各测量值上下限报警→监测。第十步：整理病人衣服→整理床单位→交待注意事项。第十一步：观察病情→洗手→记录。第十二步：向患者解释，取得配合，关机，断开电源。撤除各种导线及用物，清洁患者粘贴处。第十三步：整理床单位，协助患者取舒适体位第十四步：整理用物，分类处理。洗手，记录。 *.心电监护仪的使用操作评分标准（5分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目标准分操作程序扣分细则实扣分准备22651．着装整齐，洗手，戴口罩。2．核对医嘱，双人核对。3．评估（1）环境；（2）核对患者，了解患者病情、意识状态、皮肤情况、周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者配合。（4）检查仪器功能，接好导联线4．备物：心电监护仪1台，治疗盘、电极片5个、电插线板、镊子、生理盐水纱块、干纱块、治疗碗。每项未做-1/处未核对医嘱及双人核对-1/处评估内容少1项-1/处未检查仪器功能-2用物少一件-1实施21.携用物至患者床旁，核对。未再次核对-222.根据患者病情，协助取平卧位或者半卧位。未取舒适体位-2103.接电源，开电源开关，用生理盐水纱块擦拭指甲。接血氧饱和度探头。未擦拭指甲-2接血氧探头放置不对-864.摸到肱动脉，平整地缠袖带于上臂中部，测血压。未摸肱动脉、缠袖带位置不正确、松紧度不当-2/处未测血压-4125.清洁电极片放置部位的皮肤，导联线与电极片相连，正确放置电极片未清洁皮肤-4未先与电极片相连-2电极片放置错误-6146.根据监测项目调节参数：（1）血氧饱和度：设置上下限范围、设置报警范围（2）血压：自动测血压的间隔时间、设置报警范围。（3）心率：选择II导联，设置报警范围。调节参数与实际情况不相-2/处未设置报警范围-2/处心率选择导联错误-2血压测量未设置间隔时间-247.观察病情，记录。未观察评估、未记录-2/处88.向患者解释，取得配合，关机，断开电源。撤除各种导线及用物，清洁患者粘贴处。未解释-2停机顺序错误-2导线处理不合理-2未清洁-2129.整理床单位，协助患者取舒适体位。10.整理用物，分类处理。11.洗手，记录。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2未分类放置、遗留用物各-l未洗手、一项未记录各-2101.举止端庄，语言温和。2.关注患者舒适。3.与患者交流用语规范、自然、针对性强。4.操作流程熟练，动作规范。5.完成时间5分钟。语言不规范、无针对性-2未注意保暖，动作不规范-2/处操作不熟练-2超时-4 *.质量评价5提问回答切题，流畅，完整提问：心电监测目的及注意事未回答扣5分回答不全面或不流畅扣2分心肺复苏术（成人，使用简易呼吸器）目的：恢复猝死患者的自主循环、呼吸和意识，抢救突然意外死亡的患者。（一）评估和观察要点1、确认现场环境安全。2、确认患者无意识、无心跳、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。（二）操作要点1、立即呼救，寻求帮助，同时检查脉搏，时间＜10s，记录抢救开始时间。2、患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3、暴露胸腹部，松开腰带。4、开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100/min。5、采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少8～10L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8-10次/min。6、按压和通气比30:2。7、反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（三）注意事项1、按压应确保足够的速度与深度，应平稳、有规律且不间断地进行，不能冲击式猛压，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2、成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3、人工通气时，应充分开放气道，避免过度通气。通气量：无氧源700—1000ml/L，有氧源400—600ml/L。4、如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。 *.5、按压频率≥100次/分，不超过120次/分。6、按压力度：成人胸骨下陷≥5cm。7、胸廓要充分回弹（下压等于放松）。8、吹气量至明显的胸廓隆起。挤压复苏囊及放松比为1：2。9、尽量不要中断胸外按压。10、如明确是窒息引起的心搏骤停，如：淹溺、误吸等，程序仍然用传统的ABC程序（A、清理和开放气道B、人工呼吸C、胸外按压）。（四）操作程序CAB程序（用于非目击非气道原因引起的心搏骤停）。【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。用物：按压板、纱块数块、简易呼吸器、面罩。【操作】1、重建循环和呼吸：判断意识（双手拍病人左右肩部并呼唤患者无反应）呼救他人协助抢救→快速判断循环征象（伸直右手食指和中指，摸准喉结，向外滑至胸锁乳突肌与气管之间--喉结旁开2指处，触摸有无动脉搏动，10秒钟内完成)→无搏动→→看事发时间→摆放抢救体位（仰卧位）→松解患者衣领和裤带→胸背部下垫按压板→确定按压位置：胸骨中下1/3交界处（两乳头了连线中点，操作者站于患者右侧，以右手食指和中指沿患者左侧肋弓往上摸至剑突上两横指→左手中指和食指紧贴右手食指外侧缘置于胸骨上→右手掌根桡侧紧贴左手中指外侧缘，对准胸骨）→左手掌根重叠放在右手掌根部背上，手指翘起，向下按压30次→开放气道检查口腔内无义齿、无分泌物（用“压额提颏法”）口述（气道通畅）→通气2次→继续按上述方法完成5个循环的胸外按压与人工呼吸（30：2）。2、评估：完成5个30：2的胸外按压与人工呼吸后进行评估呼吸和循环（开放气道，右手食指和中指触摸颈动脉，5-10秒钟完成）→观察脸色、口唇、甲床、瞳孔、血压。感觉肢体温度→评估复苏效果（复苏成功）→看复苏成功时间→（口述：接面罩给氧、心电监护、保暖）整理衣被，安抚患者→（口述：送监护室进行高级生命支持）。3、用物处理→洗手→书写护理文书。 *.心肺复苏术操作评分标准（5分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前准备3规范着装、备物每项不符合要求-1判断意识2呼唤患者同时轻拍肩部，无反应。未评估-2评估方法不对扣-1呼救2报告医生，通知医护人员来帮忙，推抢救车。未报告医生、通知内容不具体各扣-1分操作过程判断循环4再次核对，吹尘，挂四防牌。装表步骤正确、无漏气、氧表稳妥；上内管芯，装湿化瓶，连接接管，关流量表小开关，先开“总”，后开“小”，是否通畅，关小待用未再次核对-2未吹尘，步骤不对、漏气、氧表欠稳、错接氧管各-2开关顺序错误-2摆体位81、触摸颈动脉,评估动脉博动。触颈动脉位置错或时间不足各-2胸外按压252、（查看抢救时间）去枕，掀被，解开衣扣和裤带，仰卧位，放置按压板，摆平夹紧四肢。任何一项未完成均-1未查看抢救时间-1打开气道73、胸外按压：部位:胸骨中下1/3交界处（男性：两乳头连线与前正中线交界处；女性：沿肋弓往上滑至剑突上两横指）。方式：双手掌根重叠，手指上翘，双臂垂直按压胸骨。深度：至少5厘米。频率：至少100次∕分（按压30次，时间17秒）。部位错-5双臂未垂直，方式错-2/循环深度错-1/次频率错-2/循环（每循环不低于15秒）人工呼吸104、清理呼吸道，一般采用按额提颌法，将头后仰90度，疑颈椎损伤宜采用双下颌上提法开放气道。未清理呼吸道-4打开气道方法错-3/次C-A-B循环55、取呼吸囊，调氧流量8-10升/分，呼吸囊连接氧气，以“EC”手法呼吸囊通气2次，每次1秒以上。（病区紧急抢救去储氧袋）通气方法错-2/次使用复苏囊方法错误-1/次判断呼吸循环75、胸外按压与人工呼吸比30：2，每5个循环判断呼吸、循环体征1次，持续1小时宣布死亡。吹气与按压比率错-5整理66、自主呼吸恢复、颈动脉搏动恢复、瞳孔由大缩小、口唇、面色及甲床转红润，肢端温暖，测量血压/mmHg。自主呼吸、颈动脉搏动、瞳孔、面色、口唇甲床，肢端温度，血压评估少一项各-l评价急救意识7急救意识强，沟通良好。急救意识欠缺-5沟通技巧欠佳-2整体计划10整体性好，实施程序正确；不超时、时间≦5分钟。整体性不好-2实施程序不正确-8相关知识5心肺复苏目的及注意事项、并发症相关知识不熟悉-5分 *.总分100实得分除颤仪的使用（成年人）（一）评估和观察要点1、评估患者意识和病情状况。2、了解心电图示波为室颤、室速图形。（二）操作要点1、迅速携带除颤仪及导电糊或者生理盐水纱布至患者床旁。2、患者取仰卧位。3、监测患者心律，开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联Ⅱ），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于胸骨右缘第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋前线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。4、选择除颤能量，使一般单相波除颤用200～360焦耳，双相波用120～200焦耳。两次确认电复律状态为非同步方式，充电。5、术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，下压力量为10—15kg重量，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。6、双手同时按压放电按钮除颤。7、观察心电示波，了解除颤效果和并发症。（三）注意事项1、除颤时远离水及导电材料。2、清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。3、手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。4、放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。5、如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。6、患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。7、安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。8、如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。 *.9、操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。10、使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄。物品：电除颤仪、导电糊或盐生理盐水纱块。【操作流程一】（在心电监护状态下病人病情发生变化）第一步：核对医嘱（省操作标准要求。解释：心电监护患者突然出现室颤，接医生口头医嘱200焦耳非同步除颤）。第二步：携用物到患者床旁。核对，记录时间。第三步：插电源（必要时接地线）→开电源→选择能量（双向波200J，单向波360J）。第四步：取体位（卧于硬板床上）→检查患者口腔内无金属假牙，充分暴露除颤部位，检查皮肤无好无破损，取下患者身上所有金属物品）。第五步：暴露除颤部位→用生理盐水纱块垫在除颤部位或将导电糊涂在电极板上。第七步：按下充电开关→充电完毕→将胸骨电极板放在胸骨右缘第二肋间、心尖电极板放在左腋前线第五肋间→嘱他人离开床缘。第八步：两臂伸直下压电极板，与患者皮肤紧贴，操作者身体远离床缘→双手同时按下放电按扭。第九步：查看心率、是否恢复窦性心律（记录除颤成功时间）→清洁皮肤→观察局部皮肤有无灼伤→与医生确认患者信息→整理病人衣裤→整理床单位→做好患者及家属的安抚工作。第十步：清洁电极板，进行预处理→将电极板放回原处→拔下电源线并整理→将除颤仪推回原位→充电备用→洗手→书写护理文书。 *.除颤仪的使用操作评分标准（3分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目标准分操作程序扣分细则实扣分操作前5仪表端庄，服装整洁着装不规范-35了解病情、评估患者意识，心电图状况及是否有室颤。未评估-55洗手，酌情戴口罩；按需备齐用物品，并放置合理。（生理盐水纱布或导电糊、除颤器装置一套）清点、检查并擦干体温计。用物少一件-2放置不合理-25携用物至床旁，核对，记录时间。接好电源，调节除颤器能量至所需功率未核对，未记录时间各-2未接电源-2未调节能量-310检查口腔内无金属假牙，解衣扣、腰带、去枕平卧，取下四肢金属物品任一项未做-25充分暴露除颤部位，垫生理盐水纱布于除颤部位。未充分暴露除颤部位、垫生理盐水纱布-215取下电极板并充电，电击板置于电击部位，使胸壁皮肤与电极板紧密接触。位置错误-5未充电-15接触不紧密切-55再次查看心电图，确认除颤未再次确认-320确认除颤方式及能量，嘱其他人员离开病床，双手同时按压放电键放电，操作者身体不接触病床。每项未做-3手法错误-105评估是否恢复窦性心律，皮肤有无灼伤，再次确认患者。未评估及确认患者各-210整理床单位，协助患者取舒适体位，安抚患者，口述：“面罩给氧，接心电监护仪，保暖，转ICU进一步高级生命支持治疗。每项未做各-2评价5举止端庄，态度认真，沟通技巧好。态度不认真-3沟通技巧欠-25动作迅速、稳准、安全。操作流程熟练，动作规范。完成时间3分钟。整体性欠佳-3无计划性-2超时-25掌握相关知识（电除颤的目的、注意事项）相关知识不熟悉-5100分实得分 *.重病人翻身（一）目的：1、协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2、满足检查、治疗和护理的需要，如背部皮肤护理、更换床单或整理床单位等。3、协助不能起床患者更换体位，预防压疮、坠积性肺炎，增加患者舒适感。（二）评估：1、患者的年龄、目前健康状况、需变换卧位的原因。2、患者的神志、生命体征、躯体及四肢活动能力、局部皮肤受压情况、手术部位、伤口及引流情况等。3、患者及家属对变换卧位的作用和操作方法的了解程度，配合能力等。4、评估病床的牢固状态。（三）操作要点1、询问了解患者的病情及配合能力。2、核对患者，确认病床处于固定状态，酌情移床头桌、椅。3、双手交叉于胸腹前，帮助患者屈双腿，移肩、腰、臀及下肢于近侧，翻转至对侧。4、一软枕放于两手之间，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。5、整理床单位记录翻身时间等。（四）注意事项1、翻身时，注意节力原则，应将患者的身体抬起，再挪动位置，避免在床上拖、拉、推、拽等动作。2、应根据患者的病情及局部受压情况和医嘱而定，一般每两小时翻身一次，最长不超过四小时，必要时每小时翻身一次。3、翻身时应注意保暖并拉起床栏防止坠床。4、若患者身上有各种导管或输液装置时，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查。5、为手术患进翻身前应先检查伤口敷料，如有异常应先更换再行翻身。颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，颅脑手术者，不能过剧转动头部，应卧于健侧，石膏固定者，应注意翻身后患处位置及局部皮肤的血运情况。 *.6、翻身后应保持患者肢体各关节处于功能位，并保持患者头、颈、肩、臀在同一水平。翻转至侧卧位时，翻角度不超过60度。（五）操作程序【准备】护士：按要求着装整洁、仪表端庄、戴口罩。用物：软枕两个、一次性床刷、床刷牙套、翻身卡、必要时备手套、换药包。【操作】第一步：评估（病室环境、病人意识、四肢活动度、皮肤情况、病床牢固情况）→解释（目的、方法、配合方法）。第二步：洗手→戴口罩→备齐用物。第三步：将用物携至床旁→核对（床号，姓名）→酌情移开床旁桌椅。第四步：将对侧床栏拉起→将各种导管及输液装置等安置妥当→将盖被折叠至床尾或一侧。第五步：将患者双手交叉放于胸腹部，两腿屈曲→将患者肩、腰、臀及下肢移于近侧。第六步：一手托肩，一手托膝，将患者翻向对侧→检查背部皮肤情况（必要时协助拍背促进痰液的排出、按摩）→评估床单清洁情况（必要时用床刷扫床）。第七步：将一枕头放于患者胸前，用患者双手抱住，一枕头放于患者双膝之间，上腿弯曲，下腿伸，枕头置于合适位置→整理床单位，协助盖被。第八步：洗手→在翻身卡上记录翻身时间、卧位、局部皮肤情况→交待注意事项。第九步：整理用物（按院内感染要求处理）→洗手→记录→做好交接班。 *.重病人翻身考核评分标准（5分钟）考生姓名所在科室主考老师考核日期项目标准分操作程序扣分细则实扣分准备151.着装整齐，洗手，戴口罩。2.评估（1）环境；（2）核对患者，询问了解患者病情及配合能力。（3）了解患者导管及局部皮肤情况。（4）向患者及家属解释，取得配合。（5）评估病床牢固情况（6）调节室温。3.备物：一次性床刷套、翻身卡、翻身枕2个。着装不整齐-3未洗手-3评估内容少一项各-2备用少一项各-2实施41.携用物至患者床旁，核对（床号，姓名），酌情移开床旁桌椅。一项未做到-282.将对侧床栏拉起，将各种导管及输液装置等安置妥当，将盖被折叠至床尾或一侧。未拉床栏-2未安置各导管及装置-2未将盖被折叠-4183.将患者双手交叉放于胸腹部，两腿屈曲，将患者肩、腰、臀及下肢移于近侧。双手放置不合理-3两腿未屈曲-2患者肩、腰、臀、下肢移动方法错误-2/处104.一手托肩，一手托膝，将患者翻向对侧，检查背部皮肤情况（必要时协助拍背促进痰液的排出、按摩），评估床单清洁情况（必要时用床刷扫床）。翻身方法不对-5未检查背部情况-3未评估应单情况-2165.将一枕头放于患者胸前，用患者双手抱住，一枕头放于患者双膝之间，上腿弯曲，下腿伸，枕头置于合适位置，整理床单位，协助盖被。放置枕头不合理-4/处双手、双腿放置不合理-4/处未整理床单位-286.在翻身卡上记录翻身时间、卧位、局部皮肤情况，交待注意事项。未记录-4未交待注意事项-467.整理用物（按院内感染要求处理），洗手，做好交接班。未按要求处理用物-2未洗手-2未交做好交班-2评价101、举止端庄，语言温和。2、关注患者舒适、保暖、动作轻柔。3、与患者用语规范自然、针对性强。4、操作流程熟练，动作规范。5、完成时间5分钟语言不规范、无针对性-2未注意保暖，动作不规范-2/处操作不熟练-2超时-45提问回答切题，流畅，完整。提问：重患者翻身的目的及注意事项。未回答扣5分回答不全面或不流畅扣2分 *.皮内注射（一）目的用于种药物的过敏试验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。（二）实施要点1．评估患者：①询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得患者配合。②询问患者药物过敏史，观察患者局部皮肤状况。2．操作要点：①核对医嘱，做好准备。②携用物至患者床旁，核对患者后，帮助患者取舒适体位。③按无菌操作原则抽取药液，选择适当注射部位，消毒注射部位皮肤，进行注射。④对做皮试的患者，按规定时间由两名护士观察结果。3．指导患者：向患者解释操作目的及配合、注意事项。（三）注意事项①如患者对皮试药物有过敏史，禁止皮试。②皮试药液要现用现配，剂量要准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品。③皮试结果阳性时，应告知医师、患者及家属，并予注明。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装、整洁、仪表端庄。物品：急救盒（内有一次性2ml注射器1付、付肾1支、砂轮）、0.5%碘伏消毒液、75%酒精、棉签、敷料缸（内装无菌纱块）、持物镊、注射单、笔、弯盘、无菌巾、一次性注射器、药物、砂轮、启瓶器。【操作】第一步：配制药液前 *.：查对医嘱与注射单（对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）→评估病人（对床号、姓名，了解病情、有无药物过敏史、是否空腹、注射部位皮肤和心理）→解释（目的、方法）→洗手→戴口罩→准备用物→铺无菌巾→查对药物。第二步：配制药液：按医嘱备好药物和物品→查对药物（对药名、浓度、剂量、有效期、查有无裂痕、药液有无变质）。第三步：消毒安瓿及砂轮：取碘伏棉签→纵向（或逆时针）消毒易折点及其余三个方向→取砂轮→取碘伏棉签→消毒切割面及前后两面→锯安瓿颈→按前法消毒锯安瓿颈→取无菌纱块→包住安瓿颈→折断安瓿颈。第四步：青霉素配制皮试液（80万单位，每ml含青霉素20万单位）：检查注射器→配制皮试药液（抽吸4ml生理盐水→注入青霉素瓶内→摇匀→取皮试注射器）。①取青霉素原液0.1ml→排尽气体→吸生理盐水0.9ml（每ml含青霉素2万单位）→排尽气体→推去0.9ml②吸生理盐水0.9ml摇匀（每ml含青霉素2千单位）→排尽气体→推去0.75ml③吸生理盐水0.75ml摇匀（每ml含青霉素5百单位）→排尽气体→更换针头→核对→放入已铺无菌巾内。第五步：注射：备齐用物（注射卡、急救盒、消毒液、笔）→携至床旁→核对（床号、姓名）→讲解配合方法第六步：选择注射部位（以前臂掌侧下1/3处为最佳）→75%酒精消毒皮肤→再次核对（床号、姓名、药液）→排除注射器内空气→左手绷紧前臂掌侧皮肤→右手持注射器进针（针尖斜面向上与皮肤呈5°角进针，待针尖斜面刺入皮内即可）→一手固定针栓，一手注入0.1ml药液（注入50单位青霉素，皮肤变白，毛孔变大）→拔针（勿按压针眼处）→再次核对→记录看结果的时间→交待注意事项（不要离开病房，不要碰皮试处）第七步：整理床单位→清理用物→20分钟判断皮试结果（有无无红晕、硬结，询问病人有无反应）→告知病人试验结果第八步：整理用物→洗手→记录（注射单、体温单、医嘱单）→用物按院内感染要求处理。 *.皮内注射操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-3未洗手-2评估6了解病情，药物过敏史及局部皮肤状况，与病人沟通语言文明，态度和蔼；与病人解释操作及配合指导；问二便。未评估病情、注射部位情况各-l未评估合作程度、未询问过敏史各-l未解释、未问二便各-l环境准备2认真核对医嘱，环境安静，病人体位舒适，有氧气设施。未核对医嘱、未查病历过敏史各-l用物准备7洗手，戴口罩；备齐用物和抢救用品，按顺序放置。少一件-l摆放乱、未铺盘、未洗手-2操作过程配皮试液18配制或检查药液及无菌物品正确；取用无菌镊、容器时正确，不污染；取用注射器、针头正确，不污染；抽吸药液方法正确（消毒药液瓶、抽吸药液不污染，抽吸后放置正确）。未检查药物、跨无菌区一次各-4选择注射器不当-1稀释不正确、浓度配错各-20抽吸、摇匀药液手法不规范-2安全舒适6认真核对医嘱，并详细询问过敏史；环境安静、清洁，病人体位舒适。未注意患者安全-2未协助患者取舒适体位-2未再核对-2选部位2选择注射部位正确选择部位不对-2消毒查对进针lO消毒方法正确（方法、范围、无菌）；排气方法正确、不浪费药；再次核对，绷紧皮肤，持针正确；进针角度、深度适度；不抽回血消毒范围小、不规范各-l未待干进针、未绷紧皮肤各-l进针前未查对、未更换针头各-2进针角度或深度不对-2固定2左手拇指固定针栓固定手法不正确-2推药拔针查对10注射剂量准确，皮丘符合要求；进针后不按揉局部。量不准、未形成皮丘各-10漏药液、未看时间、未查对各-2皮丘过深-20观察9向病人交待注意事项正确（不远离、不按揉、有不适及时告知）；准确观察反应（时间、结果、判断），双人核对皮试结果。未交代注意事项、未在床边观察各-2判断方法不正确-5整理10整理床单位；协助患者取舒适体位；用物处置得当、分类放置；洗手；记录。未整理床单位-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、遗留用物在病房各-l未分类放置、未洗手各-l一项未记录各-l评价态度沟通4态度认真，沟通技巧好。态度不认真-2沟通技巧欠佳-2整体性计划性操作时间15min6操作方法正确，动作连贯；皮丘符合要求；时间＜15分钟。整体性欠佳-2无计划性-2超时-2 *.相关知识5掌握相关知识（过敏反应及处理、其他皮试液配制）。相关知识不熟悉-5总分100实得分密闭式静脉输液技术（一）目的①补充水和电解质，维持酸碱平衡。②增加血容量，维持血压，改善微循环。③输入药液达到治疗疾病目的。④补充营养，供给热量，促进组织修复。（二）实施要点1．评估患者：①询问、了解患者的身体状况。②评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。2．操作要点：①核对医嘱，做好准备工作。②携用物至患者旁，协助患者做好准备工作，取舒适体位。③将药液及输液器备好待用，选择患者适宜的穿刺部位。④穿刺部位下垫小枕，在穿刺处上部系紧止血带，消毒注射部位皮肤，嘱患者握紧拳头，使静脉充盈。⑤按无菌技术原则进行穿刺，成功后松止血带，固定。⑥调节输液速度，一般成人40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟。⑦协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于患者可及位置。⑧观察患者情况有无输液反应。3．指导患者：①告知患者所输药物。②告知患者输液中的注意事项。（三）注意事项①严格执行无菌操作及查对制度。②根据病情需要，有计划地安排输液顺序，注意药物的配伍禁忌。③对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。④根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。⑤应加强输液过种中的巡视，患者发生输液反应时应当及时处理。 *.⑥及时拔换点滴，防止空气栓塞。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装、整洁、仪表端庄。物品：①配制药物物品：网套、无菌溶液、启瓶器、药物、纱轮、0.5%碘伏消毒液、棉签、持物钳、敷料缸（内装无菌纱块）、输液单、笔、弯盘、一次性输液器、一次性注射器。②注射时物品：敷料缸（内放止血带）、小枕、0.5%碘伏消毒液、棉签、输液贴、胶布、无菌溶液、输液单、笔、弯盘。【操作】第一步：按医嘱查对输液卡（核对病人床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、配伍禁忌）→评估病人（对床号、姓名，了解身体状况、评估穿刺部位皮肤和静脉）→解释（目的、方法），嘱病人准备（排二便）→备输液架→洗手→戴口罩→按医嘱备刘药物→备齐用物。第二步：核对（输液卡与药液）→查对药物（对瓶签、药名、浓度、剂量、有效期；查瓶口有无松动、裂痕、药液有无变质）→药瓶避开标签处贴上瓶签→再次核对瓶签与输液卡→启开铝盖中心部分→消毒瓶塞→需要加药者（步骤：核对→按药液吸取术消毒及折断安瓿颈部，如为密封瓶，先除去铝盖中心部分并消毒瓶塞，待干→检查注射器→抽吸药物→核对→药物注入溶液中→再核对）→检查输液器后取出→插入输液器→关输液器开关→套输液网套。第三步：备齐用物，携至床旁→再次核对（输液卡、瓶签及病人）→解释（用药指导和配合方法）→取舒适体位→溶液挂于输液架上→排尽空气，关闭调节器→选择注射部位（应由下而上，由远而近选择）→垫小枕、扎止血带（穿刺点上6cm）→用碘伏棉签以注射点为中心呈螺旋式向外消毒（2遍），直径5cm→备四条胶布→再次核对（输液卡、瓶签及病人）。第四步：再次排气，查输液管内有无气泡→嘱病人握拳→穿刺→见回血后三松（松拳、止血带、调节器）→确认点滴通畅后用胶布固定（第一条固定针柄，第二条无菌静脉贴覆盖穿刺部位，第三条交叉固定，第四条固定头皮针管）→撤小枕、止血带→调节滴速→记录（执行时间、执行人、滴速）→再次核对（输液卡、药瓶及病人）→输液卡挂于输液架上。第五步：整理床单位→向病人及家属交代注意事项（手不要活动，不要调节滴速，有事按传呼器）。第六步：整理用物→洗手→用物按院内感染要求处理。 *.密闭式静脉输液技术操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表5仪表端庄，服装整洁，无长指甲，洗手，戴口罩；着装不规范-3未按六步洗手法洗手-2评估6了解病人病情及将选用血管的状况和病人自理、合作程度；了解医嘱及药物对血管的影响程度；与病人解释输液方法，告知输液中可能发生的问题；与病人交流语言文明，态度和蔼。未用二种方法辨识患者-2身份识别错误-10未评估病情、血管情况、自理程度、合作程度、治疗计划、药物对血管的影响各-l青霉素类药物未查对皮试结果-8未解释、未问二便各-1查对4认真核对医嘱、输液卡。少对一项、未检查用物的有效期、有质量问题未查出各-1准备5备齐用物，放置合理。摆放乱、少一件各-1操作过程加药4检查输液器、药液；取用输液器、注射器、针头，不污染；抽药、加药剂量准确；连接输液器方法正确，不污染。选择注射器不合适-l未消毒、吸药不规范、残留药液、未再核对各-2使用药物错误、过期-8安全舒适4环境安静、清洁，嘱病人排尿后取舒适体位。未注意患者安全-2未协助患者取舒适体位-2挂液4再次核对并向病人解释。操作不规范、未再核对、消毒方法不正确各-2排气6一次排气成功；液面高度适宜。一次不成功、手法不正确、浪费药液各-2浪费药液-2选静脉4选择血管方法正确，尊重病人的意愿；系止血带部位适当。选血管不当、未使用一巾一带、止血带方向向下、过松或过紧各-2消毒4消毒皮肤范围、方法正确。消毒范围小、不规范、未备输液贴各-2查对进针16排气，进针前再次查对，进针稳准，一针见血；穿刺后及时三松（止血带、调节器、拳）。未再查对-3未告知患者液体名称及作用-3未再排气，检查气泡-3进针手法不正确-4一次穿刺不成功-5未做到三松一看-4固定3正确固定针头（牢固、美观）。固定针头不牢固、美观-2调滴速4合理调节滴速。未调速、调速不准确各-2记录4再次核对，签名。未核对、未签名各-2观察2向病人交代注意事项。有异常情况未发现-2未询问病人感受、指导呼叫器使用、未交代注意事项各-1整理10安置病人，整理输液车和床单位；用物处理正确，洗手。未整理床单位-1未协助患者取舒适体位-1污物乱放、遗留用物在病房各-1未分类放置、未洗手、一项未记录各-2评价态度沟通4态度认真，沟通良好。态度不认真-2沟通技巧欠佳-2整体性计划性操作时间6操作正确，动作轻柔，点滴通畅；无菌区与非无菌区的观念明确；观察、处理故障正确；病人痛感较小，无不适感；操作时间＜15分钟。整体操作不流畅-2处理问题不灵活性-2颠倒程序一次-2跨越无菌区一次-2在规定时间内未完成部分不计分 *.相关知识5输液的目的与注意事项。相关知识不熟悉-5总分100实得分清洁灌肠（一）目的1．为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。2．刺激肠蠕动，软化粪便，解除便秘；排除肠内积气，减轻腹胀。3．稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4．灌入低温液体，为高热患者降温。（二）实施要点1．评估患者：①询问、了解患者的身体状况、排便情况。②向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。2．操作要点：①核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。②携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。③按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。④待溶液要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。⑤灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10-20分钟后再排便并观察大便性状。3．指导患者：①灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。②指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。（三）注意事项1．正确选用灌肠溶液、掌握溶液的温度、浓度和量。2．对急腹症、妊娠早期，消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3．对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测量体温。4．患者取左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。5．保持一定灌注压力和速度，压力过大，流速过快，不易保留，而且造成肠道损伤。伤寒患者灌肠量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。 *.6．灌肠过程中密切观察流速和患者情况。如液面下降过慢或停止，多由于肛管前端孔道被堵塞，可移动肛管或挤捏肛管；如患者感腹胀或有便意，可嘱其张口深呼吸以放松腹部肌肉，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻；如患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系给予处理。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装、整洁、仪表端庄。物品：一次性冲洗肠袋、水杯、2个水壶内各备温开水及冷开水、灌肠溶液（按医嘱）、石腊油、橡胶单、治疗巾、弯盘2个、水温计、棉签，一次性手套2付、卫生纸数张、便器及便巾、输液架、屏风。【操作】第一步：查对医嘱（床号、姓名、灌肠液名称、浓度、剂量、时间、方法）→评估病人（对床号、姓名，了解身体状况、排便情况和心理等）→解释（目的、方法）→备输液架→洗手→戴口罩按医嘱配溶液→测水温（39-41℃）第二步：备齐用物，携至床旁→核对（床号、姓名）→讲解配合事项→关门窗、屏风遮挡→协助病人脱裤至膝部→取左侧卧位→双腿屈膝→臀部移至床沿→垫橡胶单及治疗巾于臀下，将弯盘置病人臀旁第三步：戴手戴→冲洗肠袋检查后挂于输液架上，关闭调节阀→倒灌肠液至冲洗肠袋内（液面与肛门垂直离度40-60cm）→打开调节阀排气，排气后再关闭调节阀→润滑肛管前端→左手用卫生纸分开臀裂暴露肛门→右手将肛管轻轻插入7-10m，同时嘱病人张口呼吸→固定肛管→松开调节阀→观察液体流入和病人的反应→灌肠完毕夹管→左手持卫生纸按住肛门→右手边拔边用卫生纸擦净肛管→取下冲洗肠袋放入弯盘→擦净肛门→脱手套→协助病人平卧（5-10min）第四步：协助病人排便→戴手套取出便盆→观察（大便性状、量）→清洁肛门→撤治疗单，橡胶单→洗手，协助穿裤→整理床单位→整理用物（按院内感染要求）第五步：移去屏风→开门窗→洗手→记录（灌肠溶液的量、排出粪便量、颜色和性质及腹胀解除的情况）→用物按院内感染要求处理 *.清洁灌肠操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-3评估6了解病情及肛门部位皮肤粘膜状况；了解灌肠目的，病人自理、合作程度；与病人耐心解释操作目的、方法并提供配合指导，语言文明、态度和蔼。未用二种方法辨识患者-2未评估患者病情、排便情况、合作程度、自理能力各-l未解释、未问二便各-1用物准备6备齐用物，顺序放置、洗手，戴口罩；灌肠液配制正确（浓度、量、温度）。少一件-l放置乱、未洗手-2灌肠液浓度、量及温度不正确各-5溶液选择不正确-20环境准备3环境安静、清洁（关门窗、围屏风）；认真核对医嘱，保护病人隐私；注意保暖。未调室温、未保暖、未遮挡患者各-l弯盘放置不当-1操作过程安全舒适4病人体位正确、舒适。未注意患者安全、未再次核对各-2未协助患者取合适体位-2插管前16再次核对后，臀下铺巾；灌肠筒内液面高度适宜（40—60厘米）；肛管润滑充分；排气方法正确，溶液不蘸湿床单地面；裤未脱至膝下、臀部未靠床沿各-2未垫单、未润滑、顺序不对各-2未夹管、未排气、排液过多各-2蘸湿床单地面各-5插管8插管动作轻，手法正确；肛管插入深度适宜；深度不合适、动作粗暴各-4放液13固定肛管不脱出，不漏液；观察液体流入情况，流入不畅时，处理正确；随时了解病人耐受情况并正确指导；未用手固定-3入液受阻或患者有便意未处理各-3速度不合适、未观察病情各-2拔管6拔管方法正确（夹管无回流、滴液）；拔出肛管放置妥当；拔管前未夹管、肛管未放盘内各-2未擦肛周-2观察8向病人交待事项正确（保留时间、排便等）未嘱患者忍便、便盆、卫生纸未放好各-2未观察、未交代注意事项各-2整理10妥善安置病人及床单位；用物处理正确；洗手后正确记录（排便次数、量、性状、病人反应）。未整理床单位、未撤屏风各-2未协助患者取舒适体位-2污物乱放、未分类放置、未洗手、未记录各-2遗留用物在病房-1未洗手-1一项未记录-l评价态度沟通4态度和蔼，动作轻巧、准确、病人感受良好；态度不认真-2沟通技巧欠佳-2整体性计划性操作时间6有计划，整体性强，不超时，时间＜15分钟。整体性欠佳-2无计划性-2超时-2相关知识5掌握相关知识（灌肠的目的、量、温度、注意事项等）。相关知识不熟悉-5 *.总分100实得分女性留置导尿（一）目的1．协助诊断（采集尿标本做细菌培养：测定膀胱容量、压力及残余尿量；向膀胱内注入造影剂或气体等）。2．辅助治疗（患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗）。3．为判断病情提供依据（准确记录尿量、比重，为抢救休克等危重患者提供病情变化的依据）。4．为尿潴留患者减轻痛苦。5．避免术中误伤膀胱（用于术前和术后中持续排空膀胱）。6．保持会阴部干燥、清洁。（如昏迷、尿失禁患者或者会阴部有损伤时，留置尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激）。（二）实施要点1．评估患者：①询问、了解患者的身体状况。②向患者解释导尿的目的，注意事项，取得患者的配合。③了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况。2．操作要点：①核对医嘱，做好准备。②携用物至患者床旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。③按照无菌操作原则实施导尿操作。④插入导尿管后注入10-15ml无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。3．指导患者：①指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。②指导患者在留置导尿期间保证充足入量，预防发生感染和结石。③告知患者在留置导尿期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。 *.④告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。⑤指导长期留置尿的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。（三）注意事项1．严格执行无菌操作，以防止泌尿系统感染。2．选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜。3．为男性患者导悄时，遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。4．女性患者导尿是，如误入阴道，应更换导尿管重新插入。5．尿潴留患者一次导出尿量不超过1000ml，以防止出现虚脱和血尿。6．患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭，妥善固定尿管（男性固定在大腿上方，女性固定在大腿下方）。7．患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。（四）操作程序【准备】护士：按要求着装、整洁、仪表端庄。物品：一次性无菌导尿包（内有弯盘3个、镊子2把、试管1根、石腊油瓶、纱块3块、持物钳1把、洞巾、棉球2包、无无菌手套2双、内吸10ml生理盐水的一次性注射器）浴巾、持物钳、橡胶单、便器及便巾【操作】第一步：患者准备：查对医嘱→评估病人（对床号、姓名，了解病人身体状况、膀胱充盈和局部皮肤、心理等）→解释（目的、方法）→指导能自理病人自行清洗外阴→洗手→戴口罩→备齐用物、携至床旁→核对（床号、姓名）→讲解配合方法→关门、窗，屏风遮挡→清洗外阴（协助自理困难病人洗外阴）第二步：松盖被→便盆置床旁椅上放至床尾（如不需留置导尿患者盛尿液用）→病人取仰卧位→操作者站在患者右侧→脱对侧裤腿盖在近侧腿部→浴巾盖近侧大腿→两腿屈膝、外展→盖被遮盖对侧腿部→显露外阴。第三步： *.消毒外阴：橡胶单及治疗巾垫于臀下→打开无菌导尿包，取出上层弯盘→拆开棉球包倒入弯盘后端→弯盘置于病人两腿之间→左手戴手套→右手持止血钳夹取碘伏棉球擦洗外阴（自上而下，由外向内消毒，每个棉球只用一次，污棉球放弯盘内）顺序：阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→擦洗完毕将治疗碗和弯盘置治疗车下层→脱手套。第四步：导尿：导尿包置病人两腿之间→开内层导尿包（按无菌技术操作）→戴手套→铺洞巾→拆双腔气囊导尿管外包装→检查、润滑导管前端（如为留置导尿，接上引流袋）放置大方盘内备用→小弯盘置于洞巾口旁→拆开无菌棉球包倒出至弯盘后端→左手拇、食指分开并固定小阴唇→右手持钳夹取消毒棉球消毒尿道口（自上而下，由内向外消毒，每个棉球限用一次。擦试顺序：尿道口→左右小阴唇→尿道口）→用过的污棉球及止血钳置于弯盘内，右手将弯盘移至无菌区远端，并将另一无菌大方盘移至洞巾口旁→换止血钳，夹导尿管轻插入尿道4-6cm。第五步：一次性导尿：见尿液流出再插入1—2cm→将尿液引入弯盘内→导尿完毕，血管钳夹住导尿管末端→尿液倒入便器内→拔出导尿管置弯盘内→撤去洞巾，擦净外阴→整理用物，入于治疗车下层→脱手套→撤去橡胶单、治疗巾、浴巾→帮助病人穿裤→交待注意事项→整理床单位→清理用物→洗手→记录（时间、量、尿液性状及病人反应→用物按院感要求处理第六步：留置导尿：见尿液流出后再插入6—8cm→用注射器向气囊内注入无菌生理盐水适量（见导尿管上说明注量）→轻拉尿管以证实尿管已固定牢→撤去洞巾→整理用物入于治疗车下层→撤便盘→脱手套→将集尿袋固定于床沿→撤去橡胶单、治疗巾、浴巾→穿裤→整理床单位→交待注意事项→开窗→清理用物→洗手→记录（时间、量、尿液性状及病人的反应→用物按院感要求处理 *.女性留置导尿操作评分标准考生姓名所在科室主考老师考核日期项目项目得分技术操作要求扣分细则实扣分操作前仪表3仪表端庄，服装整洁。着装不规范-3评估7了解患者病情、意识状态、膀胱充盈程度、合作程度。向病人解释操作方法、目的。未用二种方法辨识患者-2未解释、未问二便-1未评估患者病情、意识状态、膀胱充盈状态、合作程度、自理能力各-1用物准备6无长指甲，洗手、戴口罩；备齐用物、并按顺序放置。少一件-1放置乱、未洗手-2环境准备3环境安静清洁，关门窗、围屏风，注意保暖；未调室温、未关门窗、未遮挡患者各-1操作过程安全舒适6核对医嘱，保护病人隐私，注意心理反应；病人体位正确、舒适、注意保暖。未注意患者安全、未再次核对、保暖各-2未协助患者取合适体位-2初步消毒会阴8核对后协助患者取合适体位，脱裤垫单。放弯盘及治疗碗于病人两腿间。左手戴手套、清洁阴阜、会阴〈自上而下，由外向内〉；整理用物、脱手套。脱裤方法错误、未垫单各-l方法不当、来回擦洗、顺序不对各-2开导尿包14检查有效期、放导尿包于两腿间打开。戴无菌手套及铺孔巾方法正确、不污染；润滑导尿管不污染。未检查有效期-2开包方法不正确，位置不当各-2倒液时污染、污染手套未更换各-2孔巾未对准尿道口，未润滑尿管各-2消毒尿口8由内向外，每个棉球只用1次。消毒阴唇、尿道口方法正确。〈一手分开固定，一手消毒〉小阴唇未固定好、消毒后移开左手各-2方法、顺序不对各-2跨越无菌区、违返无菌操作-5插管接袋10插管动作轻巧，手法正确，女病人插入4—6厘米，男病人插入20—22厘米；注水入气囊后确定尿管不脱出。手法不正确、深度不对各-2错插阴道-5未发现插错-20注水后未轻拉尿管、接引流袋错误各-2拔尿管10评估患者的病情，向病人做好解释，检查膀胱充盈程度。抽出气囊水后轻拔管，擦净外阴。脱手套后交代注意事项。未评估患者病情、膀胱充盈状态各-l自理能力、合作程度、未解释各-l未抽出气囊水、拔管动作粗暴各-2未交代注意事项-1整理10协助病人取舒适体位，整理床单位。整理用物、分类放置。洗手并记录。未整理床单位、未撤屏风-2未协助患者取舒适体位各-2污物乱放、遗留用物在病房、未分类放置、未洗手各-2评价态度沟通4态度认真、动作轻柔，沟通技巧好。沟通技巧欠佳-2态度不认真-2整体性计划性操作时间6有计划性，整体性强。动作连贯、方法正确，时间＜15分钟。整体性欠佳-2无计划性-2超时-2 *.相关知识5导尿目的及注意事项，尿管插入的长度。相关知识不熟悉-5总分100实得分