护理操作流程 30页

一、铺备用床（被套式）操作程序（床单式）环境；病室内有否病人进行治疗或进餐。条件：检查病床有无损坏；病床单位是否经过消毒处理；床单、被套符合床及被的要求，适应季节需要操作者；仪表符合要求准用物：按需备齐用物备环境；清洁、安静移开床旁桌椅、翻床垫、扫床操铺大单：大单正面向上，置于床的横纵中线→逐层打开→折斜角（床头→床尾→床中）→先近侧、后作对侧步套被套：被套正面向外→放置齐床头、对中线→逐层打开→“S”形或卷筒式套入棉被→系带→盖骤被平床头、铺成被筒→被尾内折齐床尾套枕套；枕套套于枕芯上→四角充实→枕口背门病床单元：整齐清洁、桌椅归原整理用物；妥善清理操作效果：各单中线对正，大单平、紧、齐，被头充实、内外无皱折枕头平整、角充实环境整洁、物品放置合理；操作人员动作轻巧，准确用物准备：床单、枕套、棉絮、被套、床扫、弯盘、枕套30 患者核对二、床上洗头操作程序病病情：疾病诊断，治疗情况（有无管道、监护、伤口等），对洗头的耐受程度，头皮、头发清洁情况，头皮有无感染、破损等人心理：对头发清洁的需要，合作程度知识及其它：对头发清洁的知识，洗发习惯，对水温的适应，对洗发清洁用品的喜好等环境气温、室温，床头是否适宜放置洗头槽准操作者：仪表符合要求用物：按需备齐用物，水温40~45℃或酌情调节备病人：查对、解释，按需要给便器环境：酌情调节室温（22℃以上）或关门窗，移开床旁桌椅，合理摆设用物，请探视人员等回避摆体位：松开病人衣领向内反折→将小胶单及中毛巾围于颈部→操移枕至肩下→放大胶单及洗头器于床头→助病人采取舒适卧位，用棉球塞病人双耳→用眼罩或纱布盖眼（或嘱病人闭上作双眼）→铺大毛巾于枕上洗发：湿发→涂洗发液→由发际至头顶部用指腹揉搓头发→梳去落发至步胶袋中→热水冲净头发（酌情重复）包头：除去耳内棉球及眼罩→用洗脸毛巾擦净病人脸部→用中毛巾包住头发→撤洗头器及大胶单→移枕头于床头中央置病人枕下骤干发：用中毛巾揉搓头发→再用大毛巾擦干→电吹风吹干→梳发→撤去枕上各巾病人：助病人采取舒适体位，询问感受，对病人针对性指导病床单元：整理床铺及病床单元整理用物：妥善清理、倒去污水、用物归原环境：酌情开门窗病人感觉：舒适、清爽、无劳累操作效果：头发头皮清洁，无损伤，病人眼耳无入水，衣服床铺无沾湿，地面干净，操作过程中关注病人的病情变化、各种管道等的等处于正常功能状态，体现整体护理的理念用物准备：污水桶、清洁水桶、圆盘、梳子、大、小胶单、大毛巾、中毛巾、洗发水、非脱脂棉球、纱布、胶布、电吹风、清洁衣裤30 核对三、床上擦浴操作程序患者病人病情：意识状态，呼吸循环及排泄情况，治疗概况（伤口、牵引、各种管道等），皮肤状况，对温度的敏感性心理：对擦浴的心理反应，合作程度知识：个人卫生习惯，对皮肤清洁的相关知识环境气温、室温（22℃以上），隐蔽性操作者：仪表符合要求准用物：按需备齐用物，水温40℃-45℃或酌情调温病人：查对、解释、问二便、根据病情放平床支架或摇平床头；检查并妥善处理各种治疗管道，使其保持正常的功能状态备环境：调节室温或关门窗，屏风遮挡，移开床旁桌椅，合理摆设用物，请病房的其他探视者或陪人回避助排便（按需）：助病人仰卧屈膝→将便盆放病人臀下→嘱排便→擦净会阴和肛门，取出便盆擦面颈；解松病人领扣→铺大毛巾→拧小毛巾包手→擦眼（由内眦操向外眦）擦一侧面、耳鼻、唇周、颈部→同法擦另侧（按需重复）擦胸腹：助病人脱衣（有外伤先健肢，后患肢）→松裤带→铺大毛巾于胸腹→毛巾涂肥皂（按需）擦胸腹→清洁毛巾拧干再擦作（按需重复）→大毛巾擦干擦上肢：大毛巾垫肢体下→同上法擦近侧臂、腋窝、上肢→擦对侧上肢→助病人翻身侧卧→用水及肥皂清洗双手（不便翻身者对侧手可用湿毛巾擦）步擦背臀：换热水→助病人翻身侧卧背向护士→大毛巾铺背下→如上法擦后颈及背臀部按摩：背部按摩（见预防褥疮操作程序）→助病人穿上清洁上衣（有外伤先患肢后健肢）→助病人仰卧骤擦下肢：助病人脱裤→同上法擦近侧下肢→擦对侧下肢泡脚：大毛巾铺床旁→放面盆于床下方（稳妥）→放病人足部于盆中→清洗擦净→大毛巾擦干→移去面盆及大毛巾洗会阴：助病人坐便盆→清洗外阴（见导尿术“冲洗消毒”，如病人在擦浴前排便，则在排便后洗会阴）→清洗毕撤出便盆→助病人穿裤剪指（趾）甲（必要时）：铺小治疗巾于手、足部下→剪指（趾）甲→撤治疗巾于治疗车下梳发：铺清洁治疗巾于枕上→松开病人头发→梳理→撤出治疗巾整病床单元及环境：整理床铺，必要时更换床单，撤屏风，酌情开门窗病人：询问病人感觉，采取舒适卧位，按需摇起床支架；检查并妥善固定各种管道使其处于功能状态理用物：倒去污水，用物妥善处理归原病人感觉：舒适、清爽、无受凉、劳累等,体位合适操作效果：全身皮肤清洁，无损伤或已妥善处理，床铺无沾湿，地面干净，操作过程中关注病人的病情变化，治疗情况等，体现整体护理的理念床上擦浴的擦洗顺序：由上到下，由前到后，由近到远，或根据病人当时情况决定。用物准备：污水桶、清洁桶、面盆、毛巾、香皂/肥皂、清洁衣裤、大毛巾、指甲钳、梳子、便盆（视情况）、水温计、50％酒精或爽身粉等皮肤护理用品30 四、为卧床病人更换床单操作程序（可翻身侧卧者）核对患者病情、意识、身体移动能力；有无躯体活动障碍、治疗概况（伤口、病人牵引、导管等）、有无尿便失禁心理状态与需求、合作程度。告知更单目的及过程，教会患者配合方法环境避免在治疗和进餐时更换操作者：仪表符合要求，戴口罩准用物：按需备齐用物、折好各单，按序摆放备病人：查对、解释、按需要给便器，摇平床支架环境：酌情关门窗卷近侧单：移桌椅→松盖被→松开固定在床单上的各种引流管，防止脱落→移枕头、助病人翻身转向对侧→松近侧单→卷中单于病人身下→扫胶单→把胶单搭病人身上→卷大操单于病人身下→扫床垫铺近侧单：展开清洁大单→一对侧大单塞病人身下→近侧按备用床法铺好→取下胶单→展开清洁中单→对侧塞病人身下→把近侧胶单、作中单塞于垫下展平→助病人仰卧撤污单：转至床对侧→助病人翻身侧卧→撤出污中单→扫胶单搭病人身上→撤出污单卷好→扫床垫步铺对侧单：把病人身下大单拉出展平→同上法铺好各单换被套：助病人仰卧→解松被套带→在被简内把棉胎折叠成s形取出→骤展开清洁被套→按备用床法套被→撤出污被套→整理换枕套：取出枕头退下污枕套→按备用床法套上清洁枕套→置病人枕病人；询问病人感觉,固定引流管，针对性指导，需要时摇起床支架整病床单元：放好床旁桌椅环境；酌情开门窗理用物；撤出污单；妥善处理病人感觉：体位舒适，无过劳、疼痛，不适等患者的病情、异常情况给予的处理及效果操作效果：床铺平紧，整齐、美观动作轻稳，保证患者安全用物准备：床单、中单、被套、枕套、床扫及床套、弯盘、按需备衣裤、尿布及便器30 五、晨间护理操作程序患者核对病情：意识状态，自我照顾能力等。治疗概况（伤口、牵引、导管等）；有无肢体活动障碍、尿便失禁病人心理：精神状态，合作程度知识：个人清洁卫生知识和对疾病认知环境病室清洁、通风，光线情况，床铺清洁情况操作者：仪表符合要求，洗手，戴口罩准用物：按需备齐用物，放置合理，热水温度40℃-45℃病人：查对问候病人，解释备环境：安静、整洁、酌情关门窗，屏风遮挡病人排便：移桌椅→松盖被→助病人排便→洗手操漱洗：助病人仰卧，头侧向护士，助病人刷牙漱口（不能自理者口腔护理，选择合适的口腔护理溶液）→助病人洗脸、手（方法同床上擦浴）→换水作按摩：解开衣扣→助病人侧卧翻身后背向护士（保护伤口，固定引流管）→暴露背臀→检查皮肤受压情况→热水擦背→全背按摩（方法同预防褥疮）→需要时更换衣服→助病人仰卧步整理床铺：助病人翻身转向对侧→松近侧各单→依次扫净各单铺好→同法整理对侧→整理盖被→取出枕头于床尾拍松重置病人枕下（必要时更换床单）骤梳头：（方法同床上擦浴），松枕，剪指（趾）甲（必要时）病人：妥善安置病人，伤口敷料干净，引流通畅。询问病人感觉，针对性健康指导整病床单元：床边桌椅归原，按需摇起床支架理环境：撤屏风，开门窗通风用物：倒去污水，用物妥善处理，归原病人感觉：舒适、清爽安全操作效果：病人全身清洁无异味，床铺整洁、平紧，条理性强用物准备：床单、被套、中单、枕套、病人衣裤、床扫（套）；50%酒精或爽身粉、大毛巾、中毛巾、脸盆、水桶、屏风、水温计、热水、圆碗（内盛棉球按需配备）、弯血管钳、镊子、压舌板、治疗巾、吸水管、温开水1杯、棉签、石腊油、、手电筒。昏迷病人备开口器、金属压舌板。30 六、预防褥疮操作程序患者核对病情：意识状态、卧床或制动原因，皮肤状况，营养状况，排泄情况，活动能力，使用夹板、牵引的情况等，判断是否属于高危人群，是否存在发生压疮的危险因素病人心理：对疾病和卧床的心理反应知识：对维护皮肤完整性认识床铺床垫材料：软硬度，床铺平整、整洁、干燥情况操作者：仪表符合要求准用物：按需备齐用物，按需备气垫床等。放置合理，热水温度45℃-45℃或酌情调温备病人：查对，解释预防褥疮的重要性、目的方法清楚。正确使用便器环境：关门窗，屏风遮挡操擦背：携物至床旁→助病人解衣扣、裤带→翻身侧卧→暴露背臀→检查受压部位→大毛巾铺背下→用热水擦背作全背按摩：倒50%酒精于手心→双手紧贴皮肤→从骶尾部沿脊柱两侧边缘向上按摩→至肩部时作环形动作转向下→至臀及骶尾骨处（反步复数次）→再用拇指指腹作环形作从骶尾部开始→沿脊柱至第七颈椎局部按摩：以手掌大小鱼际在受压处（枕骨粗隆，耳廓，肩胛部，肘部，骤髋部，膝关节内外侧，内外踝，足跟部等）作向心方向按摩整理床铺：助病人穿衣(必要时更换衣服)→放好翻身枕→整理床铺（方法同晨间护理）病人：妥善安置病人，采取舒适体位，询问病人感觉，针对性健康指导整病床单元及环境：床边桌椅归原，撤屏风，酌情开门窗通风理用物：倒去污水，用物妥善处理，归原记录：翻身时间病人感觉：舒适、满意操作效果：按摩有序，有效（力量能刺激肌肉组识，被按摩部位微红），床铺平整、清洁、干燥，病人体位舒适，使用石膏、夹板、牵引的病员皮肤，肢端颜色正常，病人无不良反应用物准备：50%酒精、爽身粉、大毛巾、中毛巾、翻身枕、翻身登记卡、小棉圈若干、弯盘、屏风、热水、按需备便盆。30 七、约束带使用操作程序核对医嘱、患者评估病情：患者年龄、意识、活动能力，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况病人心理：患者/家属心理状态，合作与接受程度告知：患者/家属约束带的目的、时间和方法，与家属签订知情同意书环境安静程度，安全性操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩准用物：按需要备约束工具（约束带、约束单）、棉垫、绷带备病人：查对、解释环境：安静、清洁，必要时隔离1、体位：平卧位、体位舒适2、肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；操将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧（以一、二指松紧为准），使之不松脱；将保护带系于两侧床缘。3、肩部约束法：暴露患者双肩；患者双侧肩部及腋下均包裹棉垫；将作保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头。4、全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿步肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，骤紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。5、约束后护理：观察四肢局部血循环情况及病情变化，15~30min巡视一次，设专人看护，做好生活护理，重点床边交接班病人：取舒适体位，询问患者感觉，检查肢体活动程度与范围及约束工具的松紧度；针对性嘱咐（家属）整病床单元：整理病床单位，保持整齐、清洁理用物：清点约束工具数目，妥善处理观察与记录：患者一般情况；局部皮肤、肢体未端循环情况及约束效果；约束原因、部位、起止与间隔时间；患者感受；发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果评价评估病人：体位舒适，约束处局部无压迫，无损伤，皮肤颜色、温度、动脉搏动正常、无水肿等。操作效果：操作熟练，松紧适度，固定安全牢固（关心爱护病人）30 八、测量体温、脉搏、呼吸、血压操作等程序医嘱、患者核对年龄，意识状态，病情，治疗情况患者测量部位皮肤粘膜状况，基础血压值心理状态，合作程度，对测量生命体征知识的认知测量工具：体温计（水银）、血压计（水银）、听诊器的性能操作者：仪表符合要求，洗手，戴口罩准用物：按需备齐用物，放置有序备患者：体位舒适，情绪稳定环境：安静、整洁、光线充足核对，解释，摆体位选择测体温的方法：操腋温：擦干腋下汗液→腋表水银端置腋窝处→屈臂过胸夹紧103min口温：口表水银端斜置于舌下热窩，紧闭口唇3min作肛温：取侧卧/俯卧，润滑肛表水银端，插入肛门3-4cm，扶托3min测脉搏：按压在挠动脉处，计时30秒乘以2，异常时测1min步测呼吸：测脉搏后即观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，计时30秒乘以2，异常时测1min骤测血压：暴露一侧上臂→取“二平位”（肱动脉及心脏同一水平）→打开血压计（开启水银槽开关）→缠袖带（袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以放入一指为宜）→戴听诊器→胸件置肱动脉搏动最明显处，手固定→测量血压→整理血压计，关闭水银槽开关记录：取出体温计，读数，及时记录4项数据整患者：协助患者取舒适体位，针对性嘱咐理病床单元：整齐、清洁用物：整理归原位，有序放置体温用蓝色，符号：口温“●”、腋温“×”、肛温“○”绘制脉搏用红色：符号：“●”体温心率用红色：符号：“○”单呼吸用红色，填写次数体温、脉搏、心率用上述符号、分别以同色笔联线，绘于体温单上血压记录：收缩压/舒张压mmHg患者感觉：安全、无不良反应操作效果：测量方法正确，测量值及记录准确用物准备：托盘、弯盘、体温计、记录纸、笔、有秒针的表或钟、血压计、听诊器、纸巾/消毒方纱、肛探时备润滑油。30 核对医嘱、患者九、特殊口腔护理操作程序病情：患者年龄、意识状态、口腔情况、PH值、痰培养结果、用药等心理：对口腔清洁的需要，合作程度病人告知：操作目的、方法及必要的配合、口腔评估的情况、口腔疾病的预防知识环境：清洁、安静、通风操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩及手套准用物：按需备齐用物，按病情或医嘱选择漱口溶液，湿润棉球备病人：查对、解释操体位：携物至床旁→清醒者取坐位、半坐位，不宜抬高床头者取仰卧位头转向一侧→铺治疗巾于颌下→置弯盆于口角作观察：夹棉球润唇后助漱口（昏迷病人忌）→观察口腔→有活动义齿取下处理（昏迷、不合作、牙关紧闭者放置开口器，打开并固定）步擦洗：嘱病人咬合上、下齿→拧干棉球夹紧→嘱病人张口（昏迷病人用张口器）压舌板撑开一侧颊部→由内向门齿纵向擦洗→同法骤洗另侧→依次纵向擦一侧牙齿上内侧面→上咬合面→下内侧面→下咬合面→弧型擦洗颊部→同法洗另侧嘱病人张口→横向擦洗硬腭→舌面→舌下漱口：协助漱口→擦净口周及面部→检查口腔→有异常者处理整病人：助病人采取舒适体位，询问病人感受，针对性指导病床单元：整齐清洁理用物：妥善清理归原观察与纪录：口腔情况，使用口腔护理液的名称，异常情况的处理及效果，操作时间和操作者签名病人感觉：舒适、清新操作效果：口唇及口腔粘膜湿润、清洁、无异味、完整或溃疡面已妥善处理§此操作以口腔清洁、病人安全、擦洗有序，无遗漏为原则，顺序可根据病人情况调整用物准备：圆碗（内盛根据病情选择的漱口液，棉球按需配备）、弯血管钳、镊子、压舌板、弯盘、治疗巾、吸水管、温开水、棉签、石腊油、手电筒。昏迷病人备开口器、金属压舌板、纸巾、小方纱。30 用物准备：圆碗、无菌胃管、镊子、弯盘、50ml注射器、钞布、温开水1杯、胶布、石腊油、治疗巾、别针、听诊器、橡皮圈或小铁夹、棉签、手电筒、压舌板、开口器（必要时）。评价判断昏迷病人：插管前去枕→病人头向后仰→插管至15cm→左手托起病人头部（下颌贴近胸骨柄）→插管至预定长度→初固定→判断胃管确在胃内→擦面→固定→接瓶（胃肠减压）→脱手套清醒病人：从一侧鼻孔插入至15cm左右→嘱病人作吞咽动作→插至预定长度→初固定→判断胃管确在胃内→擦面→固定→接瓶（胃肠减压）→脱手套插管润管：携物至床旁→助病人取坐位或右侧卧位→颌下铺治疗巾→置弯盆→检查清洁鼻腔→圆碗内放适量石蜡油→戴手套→检查胃管→量长度（前发际至剑突，胃肠减压者增加5~10CM）→用方纱沾石蜡油润滑胃管操作步骤病人感觉：安全、无不良反应记录：插管时间、病人反应，胃液及鼻饲情况用物；妥善清理、物归原处病床单元：整齐清洁病人；询问病人感觉，妥善安置病人，针对性嘱咐整理拔管：颌下置弯盆→夹紧胃管末端→嘱病人屏气→迅速拔管→擦净面部鼻饲：注入20ML温开水湿润胃管→注入流质饮食或药物，温度适当（38℃~40℃）、速度适宜→注入20~50ML温开水冲管→抬高胃管→末端反折包扎管口→固定→处理食具①用注射器抽吸（有胃液被抽出）②把胃管末端放入水中（无气泡溢出）③置听诊器于胃部．同时注入少量气体（听到气过水声）用物：按需备齐用物操作者：仪表符合要求，洗手，戴口罩实施准备环境：安静、整洁病人：半坐卧位或坐位，头偏一侧或右侧卧位，若戴眼镜或义齿取下留置胃管的目的、方法、可能出现的不适，以及减轻不适的方法，留置胃管后注意事项告知评估知识：对停留胃管或鼻饲的目的认识及如何配合的认知心理：对饮食的需要,对插胃管的心理反应，合作程度病情：意识状态，营养状态，耐受力，有无口腔疾患，吞咽困难，上消化道狭窄或食道静脉曲张病人医嘱、患者：了解置管目的。核对鼻饲的种类、量。核对操作效果：胃管插入顺利，灌食方法正确，判断胃管在胃内方法正确，排除故障成功，病人合作十、插胃管或鼻饲法操作程序30 十一、女性留置尿管或导尿操作程序核对医嘱、患者病情：年龄，留置尿管或导尿原因，意识状态，过敏史；膀胱充盈情况，有无泌尿系疾病等病人心理：病人的心理状态，合作程度知识：对留置尿管或导尿术的认知环境：是否隐蔽，清洁，安全；告知实施留置尿管的原因、方法，可能出现的不适，缓解不适的方法，留置尿管后的护理配合操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩用物：按需备齐用物，查看有效期，放置合理准备病人：查对，能自理者先自行清洗外阴（不能自理者协助其洗净）环境：清洁、关门窗，屏风遮挡摆体位：携物至床旁→脱对侧裤，盖于近侧腿部，臀下垫巾→取仰卧位，双腿平放外展→注意保暖操初步消毒：弯盘置外阴旁→左手戴无菌手套→消毒阴阜、两侧大阴唇→左手分开大阴唇→消毒小阴唇、尿道口及肛门（由外向内，自上而下，每个棉球限用一次）→撤去污物→擦手（消毒液）作开包：导尿包置两腿间打开→根据情况于无菌区内添加导尿管、注射器、无菌水、润滑油等物品→戴手套→铺孔巾→检查尿管及气囊→润滑尿管→排列步用物消毒：暴露尿道口（左手分开并固定小阴唇）→消毒尿道口、小阴唇、尿道口骤→撤出弯盘插管：置另一弯盘于孔巾口旁→用专用钳或用手持尿管，轻插4-6cm→停留尿管者见尿再插7~10cm→放尿或取尿标本（5ml）→钳夹尿管引流端，留置尿管者：尿管接尿袋→插尿管→气囊腔注水→穿出孔巾，固定于床旁→撤孔巾→脱手套→穿裤病人：询问病人感觉，交待注意事项，助病人取舒适卧位病床单元：整齐清洁整理用物：妥善清理，归原记录：导尿情况及尿量、颜色、性质，导尿过程异常情况的处理及效果拔管方法：置弯盘→戴手套→用注射器抽空囊内的水→用方纱包裹尿管轻轻往外拔→擦净外阴→脱手套→穿裤→整理单位病人感觉：痛苦减轻，无不良反应操作效果：符合无菌操作原则，无污染，无尿路损伤，达到目的用物准备：无菌导尿包、无菌待物钳、无菌手套、会阴消毒液、治疗碗（内盛会阴消毒棉球、血管钳）、弯盘、小胶单及治疗巾、胶布、别针、尿袋，必要时备便盆、屏风、按需要型号备尿管。30 十二、男性留置尿管或导尿术操作程序核对医嘱、患者病情：年龄，留置尿管或导尿原因，意识状态，泌尿系统疾病史病人心理：病人的心理状态，合作程度知识：对留置尿管或导尿术的认识环境是否隐蔽，清洁，安全告知实施留置尿管的原因、方法，可能出现的不适，缓解不适的方法，留置尿管后的护理配合操作者：仪表符合要求，洗手，戴口罩准用物：按需备齐用物，查看有效期，放置合理病人：查对，能自理者，嘱先自行清洗外阴（不能自理者协助其清洗），备嘱不要排尿环境：清洁，关门窗，屏风遮挡摆体位：携物至床旁→脱对侧裤腿缠于近侧→仰卧，双腿平放分开→臀下垫巾→注意保暖操初步消毒：弯盘置阴囊下→戴手套→消毒阴阜、阴囊，阴茎（自阴茎根部向尿道口擦拭→暴露尿道口（用无菌纱布裹住阴茎，将包皮向作后推）→消毒尿道口（自尿道口向外至冠状沟旋转擦拭消毒三次）→无菌方纱垫于阴囊和阴茎之间→撤污物→脱手套→擦手（消毒液）步开包：导尿包置两腿间打开→根据情况添加导尿管、注射器、无菌水、润滑油等物品→戴手套→铺孔巾→排列用物→检查尿管及气囊，润滑尿管骤消毒：左手用无菌方纱包裹阴茎暴露尿道口并固定→消毒尿道口及龟头、冠状沟（内→外→内，尿道口停留片刻）→右手撤出弯盘插管：置另一弯盘于孔巾口旁→提起阴茎与腹壁成60°角→将尿管轻轻插入20-22cm→停留尿管者见尿再插入约7～10cm→放尿或取尿标本留置尿管者：气囊腔注水→无菌方纱包裹尿管外口，穿出孔巾，接引流袋→固定于床旁→撤孔巾→脱手套→穿裤病人：询问病人感觉，交待注意事项，助病人取舒适卧位整病床：整齐清洁理用物：妥善清理，归原记录：导尿情况及尿量、颜色、性质，导尿过程异常情况的处理及效果拔管方法：置弯盘→戴手套→用注射器抽空气囊内的水→阴茎与腹壁成60°角，用纱布包裹轻轻往外拔→擦净外阴、撤去污物→脱手套→穿裤→整理单位病人感觉：痛苦减轻，无不良反应操作效果：无菌操作熟练，无尿路损伤，达到目的30 用物准备：无菌导尿包、无菌持物钳、无菌手套、会阴消毒液、治疗碗、弯盘、小胶单及治疗巾、胶布、别针、尿袋，必要时备便盆、屏风、按需要型号备尿管。30 十三、大量不保留灌肠操作程序核对床号、姓名、诊断病情：灌肠目的，自理能力，意识状态，灌肠禁忌症，肛门直肠疾病病人心理：病人的心理状态，合作程度知识：对灌肠的认知环境：隐蔽程度，清洁，安全；告知患者或家属操作的目的及过程，指导患者配合操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩用物：按需备齐用物，放置合理准备病人：嘱排尿、备手纸环境：关门窗，屏风遮挡配液：按医嘱准备液体或用常规灌肠液如用0.1%~0.2%肥皂液或生理盐水：成人每次500~1000ml，小儿200~500ml：水温39℃~41℃，降温用28℃~32℃，中署病人用4℃生理盐水操（注：取10~20%肥皂液5~10ml→倒入温开水500ml中成0.1%~0.2%肥皂液）摆体位：携物至床旁→助病人取左侧屈膝卧位→退裤至膝部→臀部移至床沿→垫胶单、治疗巾于臀下→弯盘置臀旁）→盖被保暖作灌液：将灌肠液倒入灌肠袋→挂灌肠袋（液面高于肛门40～60cm）→戴手步套→连接肛管→排气→润滑→分开臀部（嘱病人放松,深呼吸）→轻插入直肠（成人7~10cm，小儿2．5~4cm）～手固定肛管～松开关～观察（液体流入情况；是否有腹胀或便意、脉速、腹痛、气急等）→根据病人主诉控制流速及正确指导。骤拔管：灌肠毕→夹闭肛管，拔出→分离肛管置弯盘→擦净肛门→脱手套→平卧→嘱忍耐5-10min→排便→观察病人的排便情况，视情况及需要反复灌洗。病人：卧位舒适，针对性嘱咐整理病人单元：整齐清洁用物：妥善清理、归原记录：灌肠情况及排便情况病人感觉：满意，身心痛苦减轻，无不良反应操作效果：达到排出积气粪便、清洁肠道；或高热病人体温降低等目的。用物准备：灌肠袋、肛管、润滑剂、棉签、输液架、便盆、清洁手套、纸巾、0.1%香皂水或生理盐水、胶单、治疗巾、弯盘、水温计、血管钳。30 十四、一般隔离技术操作程序患者病情：目前采用的隔离种类、隔离措施，本次进入隔离病房的目的、用物环境：确定隔离区域、区分清洁区、半污染区、污染区，洗手条件、设施操作者：穿工作服，卷袖过肘，戴工作帽和口罩，取下手表，洗手准备用物：按需备齐用物，如设置隔离单位的用物、进入隔离病房的用物等环境：清洁、宽敞、明亮、安全设置隔离单位：区域划分：清洁区、半污染区、污染区；病房门前悬挂隔离标志，门旁挂设避污纸，门外设立隔离衣悬挂架，洗手液，快速手消毒剂，医疗废物桶（双层感染性废物袋），时钟操口罩的使用：根据隔离种类选择合适口罩，七步法洗手后戴口→罩住口鼻部，轻压鼻端，调整位置→用后使污染面向内折叠→弃于医疗废物桶内→洗手或消毒双手作注：始终保持口罩清洁、干燥，一次性口罩每4小时更换穿隔离衣（在半污染区）：提领取隔离衣→穿袖→系领扣→系袖扣→对背襟→系好腰带→在腰前打结→戴手套→进入污染区→操作步避污纸的使用：从页面抓取→垫着拿物或进行简单操作→用后弃于医疗废物桶内→洗手或消毒双手脱隔离衣(在半污染区）：解开腰带打活结→解袖带→脱手套→弃于医疗废物桶内骤→塞袖→洗手→消毒手→解领扣→脱衣袖→对齐衣边折衣（清洁面向外）→挂衣钩上→脱口罩→弃于医疗废物桶内→洗手手消毒：洗手，擦干双手→消毒双手七步洗手法：衣袖卷至腕上10cm，弄湿双手，涂上洗手液→按七步洗手搓揉双手至少15s→流动水冲洗→擦干双手手消毒：取适量快速手消毒剂按七步洗手法涂擦双手2min→直至手部干燥（自然干燥）（以上六个步骤整合进行）整理物品归原处，医疗废物桶使用双层感染性废物袋，并及时密封操作效果：隔离概念明确，操作严密、准确、无污染环境整洁：隔离单位布置合理用物准备：挂衣柱、中铁夹、洗手盆2个（有条件设自动洗手设施）、洗手刷2个、干毛巾、圆碗、隔离衣、备污纸、脚垫、屏风。30 十五、皮内注射法操作程（青霉素皮肤过敏试验法）核对医嘱、患者年龄，意识状态，病情，治疗目的，用药史，过敏史，家族史，进食情况患者注射部位的皮肤组织状况心理状态，对青霉素皮试的认知程度、合作程度药物的性质、作用及不良反应急救车（箱）、抢救盒、氧气、吸痰等性能并处于备用状态操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩患者：无饥饿感，排小便准备用物：按需备齐用物，如急救药物及用物，按医嘱备药物环境；适合无菌操作及利于抢救配液：双人核对医嘱、药物（批号）→洗手→启开瓶盖→消毒→取注射器→吸等渗盐水注入青霉素瓶中（使Iml—20万单位）取上液0.1ml十等渗盐水0.9ml（1ml＝20，000单位）操取上液0.1ml十等渗盐水0.9ml（1ml=2，000单位）取上液0.25ml十等渗盐水至1ml（1ml＝500单位）作进针：双人查对医嘱或执行单、患者姓名、床号（腕带）、药物，选部位（前臂掌侧下1/3处）→消毒皮肤→排气→进针（斜面向上与皮肤呈5°）步→放平注射器一拇指固定针栓一注入药液0.1ml→拔针（勿按压）→洗手/消毒手骤记录：记录时间并观察皮丘情况，在旁观察5min→再次核对→交待注意事项嘱患者：勿按揉局部、注射后20min内禁止离开病房或注射室，如有不适立即告知医护人员判断：20min后观察皮丘、局部皮肤情况及全身反应（双人）→洗手/消毒手→记录结果，签名患者：协助患者取舒适体位，询问感觉，针对性嘱咐整理病床单元：整洁、舒适用物：妥善清理，物归原处→洗手/消毒手患者感觉：良好、无不良反应操作效果：严格遵守三查七对原则，配置药液剂量准确，皮丘符合要求，结果判断正确，熟悉药物过敏抢救程序；无菌观念强，医疗废物处理正确，自我防护措施得当用物准备：按医嘱备青霉素、生理盐水注射液、1ml注射器、5ml注射器、75%酒精、棉签、弯盘、砂轮、急救盒（0.1%肾上腺素、1ml注射器、止血带）及急救设备。30 十六、皮下注射法操作程序核对医嘱、患者年龄、病情、治疗目的，用药史、家族史患者注射部位的皮肤组织状况心理状态，对皮下注射的认知程度及合作程度药物：性质、作用、不良反应等操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩用物：按需备齐用物，按医嘱备药物准备环境：清洁、舒适、适合无菌操作患者：舒适体位双人核对：医嘱、药物抽取药液：洗手→核对药物→消毒启开安颌→选择合适注射器→吸药→排尽空气操进针：双人核对患者床号、姓名（腕带）、医嘱、药物→选部位→消毒皮肤→作进针（与皮肤呈30~40°；刺入针梗1/2--2/3）→右手固定针栓→回抽无血步注药：匀速慢注骤拔针：快速拔针→按压片刻→注射器整体弃于锐器箱内→洗手/消毒手记录：再次核对、签名→洗手/消毒手患者：协助患者取舒舒适体位，询问感觉整理病床单元：整洁、舒适用物：妥善清理，物归原处→洗手/消毒手患者感觉：良好，无不良反应操作效果：严格遵守三查七对原则，选位准确，持针、进针正确，会运用无痛注射技术；无菌观念强，自我防护措施得当，医疗废物处理正确用物准备：注射托盘、无菌治疗巾、弯盘、1ml或2ml注射器、棉签、皮肤消毒用物、砂轮、药物（按医嘱）。30 十七、肌内注射法操作程序核对医嘱、患者病情、年龄、用药史、家族史患者注射部位的皮肤组织状况心理状态，对肌内注射的认知程度及合作程度药物：性质、作用、不良反应等操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩用物：按需备齐用物，按医嘱备药物准备环境：能保护隐私、适合无菌操作患者：舒适体位抽取药液：双人核对医嘱、药物→洗手→消毒启开安瓿→选择合适注射器→吸药→排尽空气操进针：双人核对查对患者姓名、床号（腕带）、医嘱→助患者摆体位→选部位→消毒皮肤→进针（呈90°）→固定→回抽无血作注药：匀速慢注步拔针：快速拔针→按压片刻→注射器整体弃于锐器箱内→洗手/消毒手骤记录：再次核对、签名→洗手/消毒手患者：协助患者取舒适体位，询问感觉整理病床单元：整洁，舒适用物：妥善清理，物归原处→洗手/消毒手患者感觉：良好，无不良反应操作效果：严守三查七对原则，选位正确，持针、进针正确，会运用无痛注射技术，无菌观念强，自我防护措施得当，医疗废物处理正确用物准备：注射托盘、无菌治疗巾、弯盘、1-5ml注射器，棉签、皮肤消毒用物、砂轮、药物（按医嘱）。30 十八、静脉注射法操作程序核对医嘱、患者病情：心肺功能，局部皮肤、血管状况病人心理：心理状态、合作程度知识：对静脉注射的认知药物：性质、作用及不良反应操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩、必要时戴手套用物：按需备齐用物，按医嘱备药物准备环境：符合无菌、职业防护要求病人：核对、告知、取舒适体位吸药：一双人查对医嘱、药物→消毒启开安瓿→取注射器→吸药→排尽空气→放置无菌盘中进针：二查对床号、姓名/腕带、药物(双人核对)→选静脉→穿刺点上方6cm操处系止血带→消毒皮肤→嘱握拳→再排气→穿刺（呈15-30度角）→见回血二松（拳、止血带）→固定作注药，观察：速度视病情、药物性质而定，观察局部及全身反应步拔针：快速拔针（刺激性药物推药前后均要注入少量生理盐水）→按压→擦手（消毒液）骤记录：三双人查对，签名病人；助取舒适体位，询问感觉，针对性嘱咐，整理病床单元：整齐、清洁用物：妥善清理，物归原处病人感觉：良好，无不良反应操作效果：严守三查七对原则，无菌观念强，选位正确，一针见血，注药速度适当用物准备：注射器（按需要选用）、针头（按需要选用）、无菌治疗巾、棉签、注射托盘、小垫枕、止血带、砂轮、胶布、弯盘、消毒皮肤药物、注射用药液（遵医嘱）。30 十九、密闭式静脉输液法操作程序核对医嘱、患者病情：心肺功能，局部皮肤、血管状况病人心理：心理状态、合作程度知识：对静脉输液的认知药物：性质及用药目的操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩、必要时戴手套用物：按需备齐用物按医嘱备药物准备环境：符合无菌、职业防护要求病人：核对、告知、排便、取舒适体位加药：一双人查对医嘱、药物、输液卡、加药卡→检查药液→贴加药卡→启盖→消毒→加药→核对安瓿插管；对光检查药液的质量→检查输液管→消毒→插管操穿刺：二双人查对床号、姓名（腕带）、药物→挂瓶→排尽管内空气一连接头皮针→（必要时戴手套）选静脉（由远端到近端）→系止血带（穿刺点上方6cm）作→消毒皮肤→嘱握拳→再排气→穿刺→见回血三松（拳、止血带、调速器）→脱手戴→消毒手固定：胶布固定针头→复盖无菌方纱步调速：根据年龄、病情、药物性质→消毒手骤记录：三查对输液卡，床号牌、补液→记录、双人签名→挂输液卡巡视观察：局部、全身反应病人：询问病人感觉，助取舒适体位，针对性嘱咐整理病床单元：整齐、清洁用物：妥善清理，物归原处病人感觉：良好，无不适操作效果：严守三查七对原则无菌观念强，一次排气成功，一针见血，调速适当用物准备：静脉输液管、注射器、针头、头皮针/套管针、输液贴、棉签、注射托盘、小垫枕、止血带、砂轮、胶布、开瓶器、弯盘、输液架、输液卡、消毒皮肤用物、输液药液、药物（遵医嘱），必要时备、绷带及夹板。30 二十、密闭式静脉输液（留置针）法操作程序医嘱、患者核对病情：心肺功能，局部皮肤、血管状况病人心理：心理状态、合作程序知识：对静脉输液（留置针）的认知操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩、必要时戴手套准用物：按需备齐用物，按医嘱备药物备环境：符合无菌、职业防护要求病人：核对、告知、排便、取体位舒适加药：一双人查对医嘱、药物、输液卡、加药卡→检查药液→贴加药卡启瓶→消毒→加药→核对安瓿操插管：对光检查药液的质量→检查输液管→消毒→插管穿刺：二查对床号、姓名/腕带、药物→挂瓶→连接头皮针，头皮针插入留置针静脉帽→排尽管内空气→（必要时戴手套）选粗而直的静脉→系止血带→消毒皮肤→嘱握拳→再排气→穿刺→见回血后针芯退出0．5CM→降低角度送软管→退出针芯→三松（拳、止血带、调速器）→脱手戴→消毒手作固定：用透明敷料或无菌方纱遮盖、妥善固定。调速：根据年龄、病情、药物性质步记录：记录穿刺日期，三查对输液卡、补液、病人→双人签名→挂输液卡。骤巡视观察：局部，全身反应整病人：询问病人感觉，助取舒适体位，针对性嘱咐病床单元：整齐、清洁理用物：妥善清理，物归原处病人感觉：良好，无不适操作效果：严守三查七对原则，无菌观念强，一次排气成功，一针见血，调速适当ª封管：输液毕→注0.9%NS5-10ml或稀释的肝素液于静脉肝素帽内，正压封管用物准备：输液管、注射器、静脉留置针、静脉帽、输液贴、棉签、注射托盘、小垫枕、止血带、胶布、弯盘、输液架、输液卡、消毒皮肤用物、按需备药物，必要时备绷带、夹板、封管等用物。30 二十一、静脉真空采血操作程序医嘱、患者核对病情：局部皮肤、血管状况病人心理：心理状态、合作程度知识：对真空抽血的认知水平环境：整洁、安静；操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩、戴一次性手套用物：按需备齐用物，按医嘱备试管准备环境：清洁、采光好病人：核对、告知抽血的目的及血量、取舒适体位查对：一查对医嘱、条型码/抽血试管操选静脉；选择粗大、充盈、弹性好的静脉消毒：消毒皮肤，消毒直径大于5cm作穿刺固定：二查对姓名/腕带，→选静脉→系止血带→消毒皮肤→嘱握拳→穿刺见回血，将管塞穿刺针逐一刺入真空抽血试管管塞，步采血：按采血要求顺序注入试管采血(先注血培养瓶→干燥管→抗凝管)，采血至最后管呈点滴状时→二松（止血带、拳）→拔针（按压5分钟）→让软管内的血液流入采血管→拨针骤注意：采抗凝标本时盛血试管呈180℃颠倒4—8次，避免凝血送标本：三查对，将标本与相应验单卷好/条形码试管，送检；整病人：助取舒适体位，询问病人感觉，针对性嘱咐理病人单元：整齐，清洁用物：妥善清理、分类处置操作效果：标本采集/试管正确，一针见血，严守“三查七对”原则病人：感觉良好用物准备：注射托盘、止血带、小垫枕、棉签、皮肤消毒用物、弯盘、注射器（根据抽血量配备）、真空抽血试管、自动采血头皮针、胶布。30 二十二、流动吸氧操作程序核对医嘱、患者病情：患者病情（供氧原因）、意识状态、呼吸、缺氧程度，有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤，有无胶布、塑胶制品过敏病人心理：患者/家属沟通、理解及合作能力评估告知：患者/家属氧疗的目的和操作过程可能出现的不适，教会配合方法及用氧安全环境清洁，通风，是否安全（无火险隐患和易燃物品）操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩准用物：选择合适的供氧装置安装氧气表：开总开关→冲气门→关总开关→装氧气表备→挂瓶接管→检查装置是否漏气病人：查对、解释环境：做好四防：防震、防火、防热、防油1、摆体位：助病人取合适、舒适卧位操2、观察病人缺氧程度（呼吸、脉搏、肢端及嘴唇情况）3、清洁并观察鼻孔作4、给氧：双腔氧管给氧：连接双腔氧管，调节氧流量，检查通畅及漏氧情况，步插入鼻孔，妥善固定实施单侧鼻导管给氧：连接鼻导管，调节氧流量，检查通畅及漏氧情况，测插入长度，沾水后轻轻插入，无呛咳，妥善固定骤鼻塞给氧：连接鼻塞，调解氧流量，检查通畅及漏氧情况，塞入鼻孔，妥善固定面罩给氧：置面罩于患者口鼻部并妥善固定，确定氧气流出通畅后，调节氧流量，连接氧气于面罩的进气接口上头罩给氧：置头罩于婴幼儿头部，调节氧流量，连接氧气于头罩的进气孔上6、中途调节：分离氧管→调节氧流量→连接氧管→观察、记录7、停止氧疗：分离氧管→关小开关→拨氧管→关总开关→开小开关（放余氧）→关小开关→记录病人：取舒适体位，询问患者感觉，针对性嘱咐，指导家属勿在整病房内吸烟，勿放易燃易爆物品在旁边，交代勿调节氧流量，勿封闭安全阀理病床单元：整理病床单位，保持整齐、清洁用物：分类放置，妥善处理30 观察与记录：观察肢端循环、呼吸有无改善，记录给氧、停氧时间及给氧浓度，做好交接班病人：体位舒适，氧疗方法符合病情需要实施评价操作效果：操作熟练，患者缺氧症状改善用物准备：氧气装置1套、扳手、、胶布、棉签、玻璃接管、按需备氧气管、清水1杯、别针、弯盘2个、纸巾、防火标态、电筒、氧气记录本、石蜡油（必要时）。30 二十三、中心吸氧操作程序医嘱、患者核对病情：患者病情（供氧原因）、意识状态、呼吸、缺氧程度，有无口、鼻、呼吸道畸形或损伤、有无胶布、塑胶制品过敏病人心理：患者/家属的沟通、理解及合作能力告知：患者/家属氧疗的目的和操作过程可能出现的不适，教会配合操作的方法及用氧安全环境清洁，通风，是否安全（无火险隐患和易燃物品）操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩准用物：按需备齐用物，选择合适的供氧装置备病人：查对、解释环境：做好四防（防震、防火、防热、防油）1、摆体位：助病人取合适、舒适卧位2、观察病人缺氧程度（呼吸、脉搏、肢端及嘴唇情况）3、清洁并观察鼻孔4、安装吸氧装置，测是否漏氧5、给氧：双腔氧管给氧：连接双腔氧管，调节氧流量，检查通畅及漏氧情况，插入鼻孔，妥善固定操单侧鼻导管给氧：连接鼻导管，调节氧流量，检查通畅及漏氧情况，测插入长度，沾水后轻轻插入，无呛咳，妥善固定作鼻塞给氧：连接鼻塞，调解氧流量，检查通畅及漏氧情况，塞入鼻孔，妥善固定实施步面罩给氧：置面罩于患者口鼻部并妥善固定，确定氧气流出通畅后，调节氧流量，连接氧气于面罩的进气接口上骤头罩给氧：置头罩于婴幼儿头部，调节氧流量，连接氧气于头罩的进气孔上6、中途调节：分离氧管→调节氧流量→连接氧管→观察、记录7、停止氧疗：分离氧管，关闭氧流量，取下供氧装置整病人：取舒适体位，询问患者感觉，针对性嘱咐，指导家属勿在病房内吸烟，勿放易燃易爆物品在旁边，交代勿调节氧流量，勿封闭安全阀理病床单元：整理病床单位，保持整齐、清洁用物：分类放置，妥善处理观察与记录：观察肢端循环、呼吸有无改善，记录给氧、停氧时间及给氧浓度，做好交接班30 病人感觉：缺氧症状改善，无不良反应评价操作效果：达到供氧的目的，安全用氧30 二十四、电动吸引器吸痰操作程序医嘱、患者核对病情：患者病情、意识状态、生命体征、痰液的量和粘稠情况，肺部听诊湿啰音的部位及程度，呼吸状况，气道压力、血氧饱和度、病人口鼻腔黏膜情况，气管插管位置及固定情况评估心理：患者/家属心理状态、沟通、理解及合作能力告知：患者/家属吸痰的目的和操作过程可能出现的不适和风险，取得合作环境：清洁、安静、安全、电源插座性能良好操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩及手套准用物：按需备齐用物备病人：查对、解释，听诊肺部、去除活动假牙环境：安静、清洁，通风操准备：连接吸引器各部件→插电源→打开开关→调节负压（成人0.04-0.053Mpa，小儿0.033-0.040Mpa）园碗盛外用生理盐水→连接吸痰管→试吸力，冲管作体位：去枕仰卧，头偏向一侧或侧卧位，头略后仰，颌下铺治疗巾步插管：进管时阻断负压（深度：经口14～16cm：经鼻腔22～25cm经气管套管10～20cm：经气管导管10～25cm）骤吸痰：嘱(协助)病人张口→插管→脚踏开关→吸引痰液（手法为从深部向上提，左右旋转）→吸痰毕，冲洗导管→关闭机器→协助病人漱口、擦脸时间：每次抽吸<15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再抽吸肺部听诊：湿啰音有无减少或消失（六个部位）整病人：取舒适卧位，询问病人感觉及需要，予以针对性嘱咐病床单元：整理病床单位，保持整齐、清洁理用物：分类放置，妥善处理观察与记录：呼吸是否改善、痰液吸引情况、生命体征、SPO2情况记录痰液的量、颜色、性状评价实施评估病人：体位舒适、呼吸改善、痰液减少、湿啰音减轻、减轻痛苦操作效果：动作轻巧、准确，无呼吸道粘膜损伤，达到吸痰目的用物准备：电动吸引器、电插板、治疗托盘铺无菌治疗巾、内装消毒圆碗2个（一个盛无菌生理盐水，另一个放纱布、镊子），消毒吸痰管、试管（内放消毒液）。30 二十五、中心吸痰操作程序核对医嘱、患者实施评价病情：患者病情、意识状态、生命体征、痰液的量和粘稠情况，肺部听诊湿啰音的部位及程度，呼吸状况，气道压力、血氧饱和度、病人口鼻腔黏膜情况，气管插管位置及固定情况心理：患者/家属心理状态、沟通、理解及合作能力评估告知：患者/家属吸痰的目的和操作过程可能出现的不适和风险，取得合作环境：清洁、安静、安全、中心吸痰装置性能良好操作者：仪表符合要求，洗手、戴口罩及手套准用物：按需备齐用物备病人：查对、解释，听诊肺部、去除活动假牙环境：安静、清洁，通风操准备：连接并检查吸痰装置→调解负压（成人0.04-0.053Mpa，小儿0.033-0.040Mpa）园碗盛外用生理盐水→连接吸痰管→试吸力，冲管作体位：去枕仰卧，头偏向一侧或侧卧位，头略后仰，颌下铺治疗巾步插管：进管时阻断负压（深度：经口14～16cm：经鼻腔22～25cm经气管套管10～20cm：经气管导管10～25cm）骤吸痰：嘱(协助)病人张口→插管→吸引痰液（手法为从深部向上提，左右旋转）→吸痰毕，冲洗导管→关闭中心负压→协助病人漱口、擦脸时间：每次抽吸<15秒，一次未吸尽，隔3-5分钟再抽吸肺部听诊：湿啰音有无减少或消失（六个部位）整病人：取舒适卧位，询问病人感觉及需要，予以针对性嘱咐病床单元：整理病床单位，保持整齐、清洁理用物：分类放置，妥善处理观察与记录：呼吸是否改善、痰液吸引情况、生命体征、SPO2情况记录痰液的量、颜色、性状病人：体位舒适、呼吸改善、痰液减少、湿啰音减轻、减轻痛苦操作效果：动作轻巧、准确，无呼吸道粘膜损伤，达到吸痰目的用物准备：中心吸引装置、治疗托盘、无菌治疗巾、消毒圆碗2个、纱布、镊子），消毒吸痰管、试管（内放消毒液）。30 二十六、简易呼吸囊（球囊—面罩）使用流程项目步骤要点判断1.意识判断：轻摇其肩膀呼叫：“怎么了”2.呼救；“来人啊！’或叫人打“120”3.去枕，躯体成一直线4.开放气道：压额举颌法或下颚前推法.5.呼吸判断；①视；是否有胸麻起伏；②听是否有气流声音；③感觉：面部感觉是否有气流●判断正确、快速●病人有心跳、没呼吸保持呼吸道通畅1.立病人头顶位置2.查呼吸囊性能3.摆正头部，保持气道畅通●要有效清除口腔异物●病人向后仰的角度适宜，使气道通畅。气道开放标准连接固定1.连接简易呼吸器（接上合适面罩），面罩盖住患者口鼻部，左手中指、无名指勾起患者下颌角上提，拇指、食指分别固定面罩，右手挤压气囊2次,每次呼吸2秒2.检查颈动脉搏动及其他循环体征(呼吸、咳嗽或其他动作)，若出现循环体征，但无呼吸或呼吸不正常，则继续给予人工呼吸，如没有循环体征，进行心肺复苏（口述）3.固定面罩：将四头带置于患者枕部，四头带分别挂住面罩●整个挤压期间均需用左手中指、无名指一直托下颌角，上提挤压挤压气囊6-8次，观察患者胸廓起伏情况。●通气频率10-12次/分，频率要规则，观察气流有无从嘴角溢出。接氧气氧气接在氧气进孔，以6-8升／分流量供氧●正确连接不漏气挤压挤压呼吸囊，按频率挤压1分钟，挤压吸呼比l：1.5-2.●左手托住下颌角，保持呼吸道通畅效果判断1.观察面色、甲床、皮肤情况2.观察呼吸运动，有条件观察血氧饱和度●有效指征：①自主呼吸恢复，血氧饱和度达96%以上。②面色红润、甲床红润。观察记录观察记录病人情况●应用简易呼吸器的目的、使用情况、效果及须交待的注意事项整理1.病人：关心安慰病人，根据病情取合适体位，抹尽口唇分泌物。2.病床单位：整洁、舒适3.用物：妥善处理、物归原处30 二十七、徒手心肺复苏操作流程项目步骤要点判断及开放气道1.意识判断：轻摇其肩膀呼叫：“怎么了”2.呼救：“来人啊！”或叫人打“120”3.去枕，躯体成一直线（松开病人衣扣），使用压额举颌法,一手按前额向下推，另一手拖起下颌，开放气道,若有外伤,则使用下颚前推法4.呼吸判断：①视：是否有胸廓起伏；②听；是否有气流声音；③感觉；面部感觉是否有气流●判断正确、快速●体位正确人工呼吸1.保持患者气道开放2.深吸气，给予人工呼吸,捏住其鼻腔,口唇完全包住患者口部吹气，松鼻换气，同时操作者头偏向一侧深呼吸后再吹气，连续吹气2次,每次呼吸2秒,,观察胸廓起伏情况●在呼吸道畅通的基础上吹气●气道开放：下颌与耳垂的连线垂直于地面心脏按压1.脉搏判断：以一手中指与食指从环状软骨正中线向外滑行2-3cm置于气管与胸锁乳突肌之间触摸动脉搏动2.(有条件）垫按压板3.定位：乳头连线与胸骨交界处4.按压深度：4-5cm5.按压与通气比例30：2●护士姿势：跪于病人胸旁，保持肘关节伸直，按压时双臂垂直向下●按压位置要准确、方法要正确、力量要适度●按压频率：成人100次/分；小儿>100次/分●人工呼吸频率：建立人工气道前：成人10～12次/分，小儿12～20次/分；建立人工气道后：8～10次/分效果判断观察动脉搏动、瞳孔、皮肤粘膜、呼吸情况●有效指征判断：可触及大动脉搏动；瞳孔由大变小；紫绀减退；自主呼吸恢复观察记录做好抢救记录及病倩监测整理1.病人：取复苏后体位，抹尽口唇周围分泌物，病人整洁、舒适2.用物：妥善处理，物归原处3.30