2017技术操作流程(二) 73页

2017年技术操作流程（二）二十八、新生儿复苏技术55二十九、经鼻/口腔吸痰法57三十、经气管插管/气管切开吸痰法59三十一、心电监测技术62三十二、静脉输液泵应用技术64三十三、非同步电除颤技术66三十四、轴线翻身法68三十五、协助患者床上移动技术70三十六患者搬运法73三十七、患者约束法81三十八、呼吸道呼吸道标本采集操作流程83三十九、导管培养标本采集法85四十、洗胃机洗胃技术87四十一、T型管引流护理操作流程89四十二、造口护理技术91四十三、密闭式膀胱冲洗技术93四十四、脑室穿刺引流技术95四十五、胸腔闭式引流护理技术97四十六、会阴冲洗法99四十七、暖箱护理技术101四十八、新生儿蓝光疗法103四十九、新生儿沐浴法105五十、胎心音听诊、胎动计数技术107五十一、静脉化疗给药技术109五十二、静脉化疗药物外渗处理技术111五十三、患者入院/出院护理113五十四、密闭式静脉输液技术115五十五肠外营养操作流程117五十六新生儿头围，胸围，腹围测量操作流程118 五十七新生儿沐浴操作流程119 二十八、新生儿复苏操作流程护士准备受过复苏专业训练。用物准备婴儿复苏气囊、面罩等急救物品完好。环境准备宽敞，清洁，室温适宜，便于操作。了解产妇妊娠史，新生儿是否足月，羊水性状。评估新生儿Agpar评分，判断新生儿无自主呼吸。将新生儿放在远红外复苏台上保暖或因地制宜采取保暖措施，快速擦干全身，头轻度向后仰，头部处于“鼻吸气位”。清理呼吸道分泌物，再次判断有无自主呼吸。必要时给予刺激（用手指轻弹新牛儿足底或摩擦新生儿背部，诱发自主呼吸。）如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸，给予正压通气。选择适宜面罩扣住口鼻，给予气囊面罩正压通气，按压频率为40〜60次/min,氧流量5-10L/min,按压与放松气囊的持续时间比为1:2。正压通气30s后，若心率＜60次/min,应进行胸外按压。操作者用一手拇指或食指、屮指置于新生儿胸骨体下1/3（两乳头连线下方）,按压深度为胸廓前后径的1/3。同时进行正压通气，胸外按压与正压呼吸的比例为3：1（胸外按压90次/min,正压呼吸30次/min）。胸外按压和正压通气30秒后应重新评估心率，如心率仍＜60次/分，除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。若有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色红润可密切观察。有条件应测血氧浓度。能否快速对新生儿做出准确的评估。复苏操作是否正确，是否达到复苏效果。保温措施是否适宜。动作是否轻柔，新生儿有无损伤。 二十八.新生儿窒息复苏技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、出生后立即用几秒快速准确评估（新生儿是否足月、羊水是否清凉、有无哭声或呼吸、肌张力是否良好）5312、环境宽敞4213、护士个人准备完善3204、用物准备迅速、齐全421流程质量标准60分1、新生儿正确体位10312、清理呼吸道方法准确，迅速、快速擦干全身的羊水、血迹，诱发新生儿自主呼吸方法正确10313、口对口人工呼吸方法正确，吹气时间及吹气量达到标准10324、胸外按压方法正确，包括操作者体位、定位方法、按压部位、按压幅度、按压频率1052终末质量标准15分1、动作、敏捷、准确4212、建立人工气道前胸外按压与人工呼吸比例正确3213、按压方法正确，按压位置准确，按压深度适宜4214、如心率大于60次/分，停止胸外按压，继续人工通气，小于60次/分，则遵嘱使用药物421理论知识10分1、心肺复苏的有效指征2、心肺复苏的注意事项1062 二十九、经鼻/口腔吸痰法操作流程了解患者病情、意识状态、呼吸情况、呼吸道分泌物排岀的能力。观察有无痰喘、憋气，听诊肺部有无痰鸣音。观察痰液的性质、量及黏稠度。了解患者心理状态及合作程度，向患者介绍吸痰的目的及注意事项。观察患者口鼻腔黏膜情况，有无活动的义齿等。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：冲洗罐2个、无菌手套、玻璃接头、生理盐水、必要时备压舌板。电动吸引器或屮心吸引器（另备贮痰瓶、连接管2根）、氧气。昏迷患者另备开口器和舌钳。环境准备整洁、安静、安全，隔帘遮挡。携用物至床旁，向患者解释，检查吸引器性能并连接，调节负压。如为屮心吸引设施则安装贮液瓶，连接负压吸引装置。连接戴无菌手套，连接吸痰管。试吸在无菌冲洗罐内试吸，检查吸痰管是否通畅，并湿润吸痰管。吸痰调节负压吸引压力0.02-0.04MPao吸痰管经口或鼻进入气道，开放负压，边旋转边向上提拉。将分泌物吸净。冲洗吸痰后，将吸痰管插入另一冲洗罐内抽吸冲管。关闭吸引器，分离吸痰管，无菌护帽保护负压接头。脱去手套，反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋屮。清洁患者口鼻分泌物。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，洗手。记录吸痰效果，如痰液量、性状，口鼻黏膜情况。告知患者操作过程屮会刺激患者咽喉部引起不适，清醍患者放松，积极配合吸痰过程屮，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。吸痰方法是否正确，是否注意观察患者的病情变化。患者呼吸道分泌物是否及时吸出，是否保持气道通畅，肺呼吸功能有无改善。吸痰后患者有无心率加快、血氧饱和度下降等情况发生。 二十九.经鼻/口腔吸痰法姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。患者呼吸道分泌物的暈、粘稠度、部位5312、对清醉患者应当进行解释，取得患者配合3213、洗手、戴口罩3214、用物准备迅速、齐全421流程质量标准60分1、做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者収合适体位8532、连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压8533、检查患者口腔，取下活动义齿8534、连接吸痰管，润滑冲洗吸痰管8535、插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰161036、如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道6317、清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位631终末质量标准15分1、如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽7412、告知患者适当饮水，以利痰液排除853理论知识10分1、吸痰的目的2、吸痰的注意事项3、吸痰所致不良反应1062 三十.经气管插管/气管切开吸痰法操作流程观察患者咳嗽时是否有痰，向患者介绍吸痰的目的及注意事项。观察患者血氧饱和度是否降低，有无呼吸I木I难，肺部有无痰鸣音。使用呼吸机的患者评估呼吸机参数设置，气道压力是否升高。观察患者气管切开处皮肤有无破损，敷料是否清洁。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：冲洗罐2个、生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管数根、玻璃接头、电动吸引器，如为中心吸引设施另备吸痰瓶装置。环境准备整洁、安静、安全，隔帘遮挡。携用物至床旁，检查吸引器性能并正确连接，调节负压。如为中心吸引设施则安装贮液瓶，连接负压吸引装置。协助患者取平卧位或半卧位，头偏向操作者略后仰。听诊患者双肺呼吸音，观察血氧饱和度情况，给了纯氧吸入。一次性吸痰管连接打开吸引器，戴无菌手套，连接吸痰管。试吸在无菌冲洗罐内试吸，检查吸痰管是否通畅。吸痰反折吸痰管末端阻断负压，持吸痰管缓慢插入适宜深度，开放负压。边旋转边吸引边向上提吸痰管，吸净痰液。冲洗吸痰后在另一冲洗罐内吸引，以便冲净吸痰管内痰液。关闭吸引器分离吸痰管，无菌护帽保护负压接头。脱去手套反折包住吸痰管置入医疗垃圾袋中。密闭式吸痰管连接吸痰冲洗吸痰管三通接头分别于气管切开套管、呼吸机或氧气管、吸引器相连。输液器两端分别与生理盐水、冲洗液口连接。打开吸引器，拇指放松负压阀，另一手持吸痰管沿吸痰管气管套管缓慢插入至所需深度。按压负压阀，边吸引边退管至黑色指示线以上。吸痰后按压负压阀，开放生理盐水冲洗吸痰管。冲洗完毕关生理盐水，放松负压阀，关吸引器。待患者血氧饱和度升至正常，将氧流量调回原水平。清洁患者气管切开处分泌物，必要时给予换药。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，洗手，做好记录。教会患者做深呼吸及有效咳嗽，以助于排痰。是否严格执行无菌技术操作。患者呼吸道分泌物是否及时吸净，呼吸功能有无改善。患者有无呼吸道损伤、窒息、心律失常等并发症发生。 三十、一次性吸痰管吸痰法评分标准姓名得分监考者R期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.能针对病情、痰液黏稠度、量及呼吸机的参数迅速做出判断3212.护士个人准备完善3213.用物准备齐全3214.吸痰管软硬度及型号适宜3215.吸痰装置连接通畅且严密无漏气321流程质量标准60分1.负压调节适宜6422.分离呼吸机与气管插管或气管切开、连接吸痰管方法正确8423.吸痰管插入方法正确，深度适宜8624.吸痰时间及圧力准确8625.吸痰前、后氧流暈调节方法止确8626.操作中注意观察患者病情变化及痰液情况8627.吸痰中无菌与污染概念明确862&用物及医疗废弃物处理符合规范耍求3219.记录及时、准确320终末质量标准15分1.动作轻柔、节力、迅速，符合无菌要求5312.患者口腔清洁，呼吸道通畅，痰鸣音消失5313.每吸一次能更换吸痰管530理论知识10分1・气管插管或气管切开吸痰的目的2.气管插管或气管切开吸痰的注意事项3.气管插管或气管切开吸痰所致不良反应1062 三十、密闭式吸痰管吸痰技术姓名得分监考者日期项目质重标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.能针对病情、痰液黏稠度、暈及呼吸机的参数迅速做出判断3212.护士个人准备完善3213.用物准备齐全3214.调节负压3215.吸痰装置连接通畅且严密无漏气321流程质量标准60分1・负压调节适宜6422.呼吸机管路连接吸痰管及氧气管与吸痰管连接方法正确8423.吸痰管插入方法正确，深度适宜8624.吸痰时间及压力准确8625.吸痰前、后氧流量调节方法正确8626.吸痰后，冲洗导管正确8627.吸痰中无菌与污染概念明确862&用物及医疗废弃物处理符合规范要求3219.记录及时、准确320终末质里标准15分1.动作轻柔、节力、迅速，符合无菌要求5312.患者口腔清洁，呼吸道通畅，痰鸣音消失5313、盘带松紧适宜530理论知识10分1•密闭式吸痰的目的2.密闭式吸痰的注意事项3.密闭式吸痰所致不良反应1062 三十一.心电监测操作流程核对医嘱，准确无误。评估患者病情、意识状态及合作程度。评估患者胸部皮肤状况。对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。护士准备衣帽整洁、洗手。用物准备床旁监护仪、电极片3・5个、登记卡、酒精纱布。环境准备环境安静、整洁，光线充足，无电磁波干扰。携用物至床旁，核对姓名，床号，向患者解释，根据病情协助取平卧或半卧位。连接外接电源线及导联线。用酒精纱布清洁患者胸部电极处皮肤，心电导线与电极片连接后贴于患者皮肤的相应位置。一般放置位置（5导联）:右上（RA）：右锁骨中线第一肋间。右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处。中间（C）：胸骨左缘第四肋间。左上（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处。（3导联）RA：右锁骨中线第一肋间LA：左锁骨中线第一肋间LL：剑突下偏右系好袖带，监护血压，设定监测间隔时间或选择手动方式测压。调整合适的心电监护的导联波幅，调整监测指标的报警界限及报警音量。定时观察并记录所测数值。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，洗手，记录。告知患者不要自行移动或者摘除电极片及导联线。告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。告知患者电极片周围皮肤如有瘙痒、疼痛等情况及时通知医护人员。导联线连接及电极片粘贴的位置是否正确。是否能够正确分析心电监护的波形。患者卧位是否舒适。 三十一.心电监测技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准等级评分扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态、皮肤、指甲状况。4212.环境清洁、安静、光线适宜、无电磁波干扰。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.核对正确。3212.患者体位正确、舒适。5313.电极片、袖带及血氧传感器放置位置准确。10624.监测操作顺序符合要求。8425.合理设置报警界限、提示音及屏幕明暗度。5316.岀现仪器报警能及时查明原因并处理。6427.监测「11能密切观察患者生命体征，出现病情变化及时与医生联系。5318.能告知患者在监测中的注意事项。4219.撤机顺序符合要求。84210.用物处理符合规范要求。32111.记录及时、准确。531终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。5312.患者卧位舒适、安全。2103.监测准确，记录及时。3214.能正确分析机器报警原因并及时处理。3215.与患者沟通良好。210理论知识10分1.心电监测的H的。2.心电监测的注意事项。3.常见报警的处理方法。1062 三十二、静脉输液泵应用操作流程持执行单与医嘱进行核对，准确无误。了解患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供情况。评估输液泵功能状态。了解药物的作用，副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。向患者解释使用静脉输液泵的目的及注意事项。护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物一套、液体、输液贴、静脉输液泵、输液器或专用输液泵管，遵医嘱准备输注药物。环境准备整洁、安静，光线充足。核对携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者収舒适卧位。固定输液泵将输液泵固定在输液架上，接通电源。查对挂液首先查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度、吋I"可准确无误，将液体悬挂在输液架上，初次排气，关闭水止。放置输液管打开输液泵门，将输液泵管或输液器管置丁•泵的管槽内，拉直绷紧，按顺序装好，关上泵门，打开水止。设置输液泵打开电源开关，输液泵调至零点，设泄输液速度及预置输液总量,进行双人核对。消毒以穿刺点为圆心，由内向外坏形消毒，范围5X5cm,在穿刺点上方6cin处扎止血带，再次消毒、待干。査对穿刺第二次查对药品与患者相符后，再次排气，进行穿刺，松止血带，按“启动”键，妥善固定。查对持执行单第三次查对药品名称、剂量等准确无误。停止输液预置量输完后，按“停止”键，结束输液。拔除针头，取下输液泵。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，分类放置，清洁静脉输液泵。洗手，处理医嘱，记录。指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。告知患者发生任何异常情况及时通知护士。患者是否感到卧位舒适、安全、配合治疗。护士操作是否规范，是否能根据医嘱及药物性质准确调节输液速度。静脉输液泵出现各种报警情况时护士能否及时、正确处理。 三十二、输液泵应用技术评分标准姓名得分监考者日期项目质重标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.服装、鞋帽整洁。2102.仪表大方，举止端庄。2103.语言温柔、恰当，态度和蔼可亲。2104.洗手，戴口罩。3215.备齐物品（治疗车、输液治疗盘、药液、输液器、输液贴、输液泵、输液执行单、快速手消液）。3216.垃圾分装袋准备齐全。321流程质量标准60分1.严格按照无菌技术操作标准准备用物。10522.核对，解释。5323.输液泵防止妥当、牢固。10524.参数调节正确。5325.输液器管路固定发放正确。10526.与静脉连接无气体。5317.及时记录有关参数。531&严格执行无菌操作1052终末质量标准15分1.输液泵使用前做好测试保证其性能完好。4212.保证用药剂量准确、止确设置参数。4213.加强巡视。3214.动作轻巧、准确、稳重、安全，无菌概念强。421理论知识10分1.使用输液泵的目的2.使用输液泵的注意事项1062 三十三.非同步电除颤操作流程评估患者是否突然意识丧失、抽搐、发纟甘、大动脉搏动消失。了解心电图示波为室颤、室速、室扑图形。护士准备用物准备环境准备反应迅速动作敏捷，立即呼叫他人帮助。除颤仪、电极板、导电糊/盐水纱布垫、抢救用物。环境宽敞、安全、隔帘遮挡，便于抢救。立即呼叫寻求帮助，记录吋间，迅速将仪器推至患者旁，摆放稳妥。协助卧位将患者平卧与硬木板床上，充分暴露心前区。打开仪器打开除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即为心电导联II）。涂抹导电糊电极板涂抹导电糊或将牛理盐水纱布放于除颤位置。充电选择适量能量水平，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单项波除颤用200-360J,直线双向波用120-200J,双相指数截断（BTE）波用150-200J,确认电复律状态为非同步。电击除颤术者手握绝缘柄，告知在场人员离开病床。再次观察心电示波，确定需要除颤，将负极手柄电极置于胸骨右缘第二、三肋间（右侧锁骨下）,正极手柄电极置于左锁骨中线剑突水平（即左侧乳头的外侧），垂直下压，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。观察记录放电后，立即进行心电示波观察，如无效，则可重复进行除颤，能量递增；如转为窦性心律，则应记录心电图。除颤结束后，关闭除颤仪，擦净电极板，充电备用。擦净患者皮肤，整理用物及床单位，洗手。记录除颤时间、使用能量、患者的生命体征变化、心电示波改变等。继续给予患者持续心电监护。告知患者家属电除颤的重要性及并发症。指导患者电除颤后绝对卧床休息，防止过度劳累、情绪激动等。电除颤是否及时、是否达到预期效果。患者的生命体征是否平稳，电除颤部位的皮肤有无灼伤。 三十三、非同步电除颤技术评分标准姓名得分监考者H期项口质量标准等级评分扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•了解患者病情、意识状态、皮肤、心电图。4212.环境宽敞、清洁、安静、遮挡病人。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1•呼救及时，抢救迅速。5312.患者体位正确，符合要求。5313.电极板放置位置准确，紧贴胸壁，未置于胸骨、锁骨、乳头处而引起皮肤灼伤。10624.除颤时，操作者及有关人员，包括金属等导电物质均未接触患者及床沿。8425.复律操作顺序符合要求。8416.充电后能在30秒内触发放电。6427.有植入性起搏器的患者，避开起搏器部位至少10CNL421&除颤前后，能进行心电示波观察。5319.用物处理符合规范要求。42110.记录及时、准确。531终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。4212.患者卧位正确，符合要求。32r3.电除颤及时，达到预期的效果。4214.患者的生命体征平稳，电除颤的皮肤无灼伤。421理论知识10分1•电除颤的目的。2.电除颤的注意事项。1062 三十四.轴线翻身操作流程了解患者病情、意识状态及配合能力。告知其操作目的，取得配合。观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。护士准备衣帽整洁、洗手。用物准备必要时备软枕。环境准备环境宽敞、明亮。核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾，将对侧的床档拉上。三位护士站于患者同侧，一位护士扶持患者的头、颈与肩背部，另一护士扶持患者的腰臀部，再一位护士扶持患者的双下肢向近侧床边平行移动，三人同时用力,使头、颈、肩、腰、髓保持在同一水平线上将患者翻至侧卧位。翻身角度不可超过60。o两名护士支托患者背部，维持脊柱在同一水平面，另一护士将枕头置于患者颈部,背部靠一软枕。协助患者上腿屈曲、下腿伸直，两腿之间夹垫软枕，盖好盖被C整理床单位。洗手，记录翻身时间和皮肤情况。向患者及家属介绍更换卧位的目的、配合方法及注意事项。嘱患者翻身过程中，如有不适及时告知护士。能否正确、及时为患者翻身。患者翻身后体位是否正确，脊柱是否在同一轴线上。 三十四.轴线翻身法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。3213•环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。3212.帮助患者移去枕头，松开被尾。3213•三位操作者站在患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。6314.-・操作者固定患者头部，沿纵轴略向上牵引，使头、颈随瞅干一起缓慢移动。6315.第二操作者将双手分别置于肩部、腰部。6316•第三个操作者将手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、韻保持在同一水平线上,翻转至侧卧位。6317•患者无颈椎损伤吋，可由两位操作轴线翻身。6318•将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。6319•告知患者翻身的日的和方法，以取得患者配合。63110.整理床单位，协助患者舒适体位。63111.洗手，记录。631终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。3212.是否加重脊椎损伤程度。3213.病人及家属是否掌握轴线翻身方法，病人有无配合。3214.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3215.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。321理论知识10分1・轴线翻身法的目的。2.轴线翻身法的注意事项。1062 三十五、协助患者床上移动操作流程评估患者的病情、意识状态、肢体活动肌力、配合能力、年龄、体重、有无手术、引流管、骨折和牵引等。对清醒患者解释操作目的，取得患者合作。护士准备衣帽整洁、洗手。环境准备坏境清洁、安静，光线充足。至床旁向患者做好解释，必要时遮挡患者。固定床脚刹车，处理好引流管。视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者。一人协助患者移向床头法使患者仰卧屈膝，双手握住床头板。护士一手托住患者肩部，一手托住患者臀部,抬起患者同时嘱患者脚蹬床面，挺身上移。放回枕头，视病悄抬高床头，整理床单位。两人协助患者移向床头法患者仰卧屈膝，两名护士分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头。亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及胭窝，同时抬起患者移向床头。放冋枕头，抬高床头，整理床单位。告知患者操作目的、配合方法及注意事项。指导患者与护士同时用力。是否能够协助不能口行移动的患者在床上移动，护理过程是否安全，患者局部皮月夫无擦伤，有无其他并发症。患者/家属是否知晓护士告知的事项，对服务是否满意。患者卧位是否正确，管道是否通畅。 协助患者床上移动评分标准（一人帮助患者移向床头法）姓名得分监考者口期项II质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.—人帮助患者移向床头法视患者病情放平床头。631将枕头横立于床头，避免撞伤患者。631使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面。631护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移。631放冋枕头，抬咼床头。6313.整理床单位，协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质暈标准15分1.生命体征是否平稳呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者移向床头的目的。2.协助患者移向床头的注意事项。1062 协助患者床上移动评分标准两人帮助患者移向床头法姓名得分监考者口期目项准标量质得分ABc尉分贡5r—/UHEE□HEE□HO咻求3.5要HEE□321£321Ml分戟60O62Z两人帮助患者移向床头法63EHEn杜酬磁腰WA艇631托一同。人另，头一，服床,ikUH/J丄.dn^要及帥及部樹人肩臀患两、住起可颈托抬亦住人时631163unbO整位3.体HE□MO记手洗•4o62飾分菇15O釧畅生通L否Hh□法方解了否是叫属合家M人有病人2//病HHh□HHh□HHh□刪分仑O11L2.t项ELd□ 三十六患者搬运法操作流程了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。了解患者有无约束、各种管路情况。对清醒的患者，解释操作目的，取得患者合作。护士准备衣帽整洁、洗手。环境准备环境宽敞、明亮。用物准备性能良好的清洁平车。挪动法：适用于能在床上配合动作者。移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边平车与床平行并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身）为患者盖好被，使患者舒适。一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。▼移至平车将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上，患者移至床边；协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。两人法：适用于不能自行活动或体重较重者将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上二人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住下肢，使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为 移至平车指导要点三人法：适用于不能自行活动或体重较重者将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者胭窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。四人法：适用于病情危重或颈腰椎骨折患者移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同吋抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被；患者从平车返回病床时，则反向移动。“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放于患者身下1/3或1/4,向斜上方轻推患者至“过床易”；站于车侧护士，向斜上方轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。告知患者操作的目的、方法，以取得配合。告知患者配合移动时的注意爭项。一移动患者过程是否轻、稳，无拖拉，患者是否安全、舒适。—患者是否掌握配合方法，是否造成皮肤损伤等。—患者的持续性治疗是否受到影响。 协助患者由床上移至平车法评分标准挪动法姓名得分监考者H期项丨丨质量标准评分等级扣分原因ABC准备质暈标准15分1•了解患者病情、意识状态及合作程度。3222.了解患者有无约束、各种管路情况。3923.环境清洁、安静，符合操作要求。3224.护士个人准备完善。3225.用物准备齐全。322流程质量标准60分1.核对正确。10622.挪动法移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边。1062平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上。1062护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身），为患者盖好被。10623.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1•生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1•协助患者由床上移至平车的目的。2.1办助患者由床上移至平车的注意事项。1062 协助患者由床上移至平车法评分标准一人法姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3222•了解患者有无约束、各种管路情况。3223.环境清洁、安静，符合操作要求。3224.护士个人准备完善。3225.用物准备齐全。322流稈质量标准60分1.核对正确。10622.人法将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。631松开盖被，协助患者穿衣。631将盖被铺于平车上，患者移至床边。631协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下。631将患者双臂交叉于搬运颈后，托起患者移步转身，将患者轻于平车上，为患者盖好被。6313.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质暈标准15分1・生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作川注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练進确，使患者感到舒适°531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062 协助患者由床上移至平车法评分标准（两人法）姓名得分监考者H期目项准标量质得分A®分质15TA®0h程2co2况Ld2un3EE323sE前分颐60o0m2两人法牡平码定馆固-、ih-0将端车74noE4ur二J0站边人床二至kJ52n4^9.立口,、.力O名部臀彳卩者轻被一肩甑者鼠給患者娇74noE2so记o2卧分贡15厶叩OF畅L通LU2nn人病法方解T否是属家「及怡人派2有21n啟two助表3.-察2rLd3In丽分论O*IkH如卿项l.tz事o1A62 协助患者由床上移至平车法评分标准（三人法）姓名得分监考者H期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212•了解患者有无约束、各种管路情况。3213.坏境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。10622.人法将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车。741松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上。741三人站于床同侧，将患者移至床边。952一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者胭窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。7413.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213•与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062 协助患者由床上移至平车法评分标准（四人法）姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准1.核对正确。10622.卩L|移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边。1062 在患者腰、臀下铺屮单。1062 60分人法一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，笫二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同吋抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被。10623.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人有无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062协助患者由床上移至平车法评分标准（“过床易”使用法）姓名得分监考者日期项冃质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态及合作程度。3212.了解患者有无约束、各种管路情况。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。3211.核对正确。1062移开床旁桌.椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车。1583 流程质量标准60分2.“过床易”使用法护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将"过床易”平放在患者身下三分之一或者四分之一，向斜上方45度轻推患者站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。15833.协助患者舒适体位。10624.洗手，记录。1062终末质量标准15分1.生命体征是否平稳，呼吸道是否通畅。4212.病人及家属是否了解方法，病人冇无配合。3213.与病人交流有效，操作中注意观察表情。3214.动作轻巧，操作熟练准确，使患者感到舒适。531理论知识10分1.协助患者由床上移至平车的目的。2.协助患者由床上移至平车的注意事项。1062三十七.患者约束法操作流程评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。评估需要使用保护具的种类和时间，告知患者约束目的，取得配合。护士准备用物准备环境准备衣帽整洁、洗手。酌情备不同类型的约束带、棉垫等环境宽敞、明亮，便于操作。携用物至患者旁，向患者解释，尽量争取配合。协助患者仰卧位，依具体情况选择适当的约束法。肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部。保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使Z不松脱。将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被，整理床单位及用物。 肩部约束法：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫。将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头。为患者盖好被，整理床单位及用物C全身约束法：多用于患儿的约束。将大单折成自患儿肩部至踝部的反度，将患儿放于中间。用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于护士一侧身下。如患儿过分活动，可用绷带系好。整理床单位。洗手，做好记录，包括使用约束带的原因、时间、部位，每次的观察局部情况，相应的护理措施以及解除约束的时间等。告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。告知患者和家属实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。约束方法是否正确，患者是否安全。约束部位是否松紧度适宜，有无皮肤损伤、血液循环不良等发生。护士能否及时观察并与患者沟通。三十七.患者约束法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。3212.评估需要使用保护具的种类和时间。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护上个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。632.携用物至患者旁，向患者解释，尽量争取配合。862 3.协助患者仰卧位。6314.肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部，用棉垫包裹腕部或踝部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使Z不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。6315.肩部约束法：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。6316.全身约束法：包括使用约束带的原因、时间、部位，每次的观察结果，相应的护理措施以及解除约束的时间等。6317.告知患者应注意的事项。1052&整理床单位，协助患者舒适体位。6319.洗手，记录。631终末质量标准15分1.能否保证患者安全和舒适，不发生坠床。5312.约朿部位是否松紧度适宜，患者有无血液循环不良、皮肤破损、骨折等意外发牛。5313.护士是否做到及时观察患者，并与患者进行沟通。531理论知识10分1•患者约朿的目的。2.患者约朿常见并发症及处理。3.患者约束的注意事项。1062三十八.呼吸道标本采集操作流程环境准备护士准备用物准备核对核对医嘱，明确检查项FI。评估患者的年龄、病情、治疗、排痰情况及配合程度。观察患者口腔黏膜有无异常，如红肿、溃疡、化脓等。观察痰液的颜色、性质、量、分层、气味、黏稠度和有无肉眼可见的异常物质等。衣帽整洁，洗手，戴口罩。治疗盘、无菌咽拭子培养管、无菌生理盐水、酒精灯、火柴、必要时备压舌板。携用物至患者旁，核对患者姓名。做好解释。整洁、安静，光线充足。 自行咳痰采集法晨痰最佳，用冷开水漱口，深吸气后用力咳出呼吸道深部痰液。标木量不少于1ml,痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45°C左右雾化吸入后，将痰液咳出。难于自然咳嗽不合作或人工辅助呼吸患者的痰液采集法患者取适当卧位，先叩击患者背部，然后将集痰器及吸引器连接，抽吸痰液2・5ml于集痰器内。。气管镜采集法协助医生在气管镜引导下，直接采集标本。咽拭子采集法患者用清水漱口，取出无菌拭子，蘸取少量无菌生理盐水；用压舌板轻压舌部，迅速擦拭患者口腔两侧腭弓及咽、扁桃体的分泌物，避免咽拭子触及其它部位，试管口在酒精灯火焰上消毒后，迅速把咽拭子插入无菌试管内塞紧。24小时痰标本采集法在广口集痰瓶内加少塑清水。患者起床后进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日晨进食前漱口后最后一口痰结束，全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量、颜色和性状。协助患者舒适卧位。洗手，处理医嘱，记录，标本送检。向患者解释采集咽拭子标本的目的、操作过程、方法及注意事项。告知患者避免将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。标本釆集方法、釆集部位是否正确，是否及时送检。三十八、呼吸道标本采集法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、合作能力，能否有效咳出痰液。4212.环境清洁、舒适。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准1.核对正确。3212.患者体位正确、舒适，并注意保护隐私。5313.漱口方法有效。6424.采集方法、顺序符合规范要求。1062 60分5.采集吋间准确。8426.能够根据患者的病情选择正确的采集方法。8427.能告知患者在采集中的注意事项。531&采集后及时送验。8429.用物处理符合规范要求。42110.记录及时、准确。321终末质量标准15分1.采集方法止确、符合规范要求。3212.釆集过程中无污染。3213.采集时间准确。3214.标本釆集后能及时送检。3215.与患者沟通良好。321理论知识10分1.呼吸道标本采集的目的。2.呼吸道标本釆集的注意事项。1062三十九、导管培养标本采集操作流程核对医嘱，明确检查项目。评估患者病情、导管局部皮肤情况及患者配合程度。了解导管滞留时间。评估穿刺部位皮肤状况和肢体活动度。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘、采集血培养标本用物2套，常规皮肤消毒用物1套、无菌剪刀、无菌试管。 环境准备留取标本整洁、安静，光线充足。携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释。采集2套血培养标本，一套从可疑感染的导管采集，另一套从独立外周静脉釆集，方法同血标本釆集。协助患者摆放体位，使导管穿刺点位置低于心脏水平。缓慢移出导管，迅速按压穿刺点，检查导管尖端是否完整。用灭菌剪刀剪取导管尖端5cm和皮下留置导管部分，分别置于无菌试管内塞紧，注明留取时间。协助患者舒适卧位。洗手，处理陕嘱，记录，标本送检。向患者解释釆集标本的目的、方法及重要性。告知患者按压穿刺部位，及按压时间。发现穿刺部位异常情况及时通知护士。标本釆集方法是否正确，严格执行无菌技术操作，是否及时送检。三十九、导管培养标本采集法评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患者病情、意识状态、穿刺部位皮肤情况及肢体活动度。4212.环境清洁、舒适。4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。4211•核对正确。6422.患者体位正确、舒适。8423.动作轻柔。1062 流程质量标准60分4.采集方法、顺序符合规范要求。10627.能告知患者在采集中的注意事项。642&采集后及时送验。8429.用物处理符合规范要求。64210.记录及时、准确。642终末质暈标准15分1.采集方法正确、符合规范要求。5312.采集过程中无污染。4213.标本采集后能及时送检。3214.与患者沟通良好。321理论知识10分1.导管培养采集的冃的。2导管培养标本釆集的注意事项。1062四十.洗胃机洗胃操作流程评估准备观察患者意识状态、生命体征、瞄孔变化等中毒症状及悄绪反应、合作程度。了解患者服用毒物的类别、剂量、时间等。了解患者有无洗胃的禁忌证，如吞服强腐蚀性毒物、上消化道有无静脉曲张、肿瘤、溃疡及近期有无出血穿孔及心脏病史等。检查患者胃潴留的程度，了解就诊前有无呕吐，是否采取其他处理措施。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：治疗碗、胃管、注射器、液体石蜡纱布、棉签、胶带、治疗巾、压舌板、量筒。储水桶、按需备35-38°C洗胃液。另备洗胃机，必要时备开口器、舌钳、牙垫、标本容器。环境准备整洁、安静，光线充足。 正确卧位快速备齐用物，携至患者旁，隔帘遮挡。清醒患者取坐位或半卧位，中毒较重者収左侧卧位。铺治疗巾铺治疗山于颌下，其下端垂入水桶内，置弯盘于患者口角处，収下活动义齿。插入胃管润滑胃管前端，由口腔或鼻腔插入45〜55cm,证实胃管在胃内后，胶带固定。留取标本必要时遵医嘱留収毒物标本送检。连接连接洗胃机与胃管。洗胃按输出键吸尽胃内容物，然后按输入键注入洗胃液，每次300〜500mL,然后引出胃内液体。如此反复，洗至胃内引出液澄清无气味为止。洗胃完毕关机，分离洗胃机，反折胃管并拔出。如需反复洗胃者，可保留胃管。协助患者漱口，必要时清洗头发或全身浴，収舒适卧位。处理用物，清洁洗胃机及管路，保持备用状态。洗手，记录。指导患者消除心理障碍，稳定情绪，积极配合。嘱患者洗胃过程中如有不适，立即告知护士给予处理。告知患者、家属洗胃过程中有误吸的可能及洗胃后的注意事项。洗胃液的选择是否正确。洗胃过程是否安全、顺利，达到预期效果。四十.洗胃机洗胃技术评分标准姓名得分监考者H期项目质量标准评A分等级BC扣分原因得分准备质量标准15分1.观察患者屮毒症状，了解病情及合作程度，迅速评估毒物的类别、剂量、时间及有无洗胃禁忌症4212.坏境宽敞3213.护士个人准备完善2104.用物准备迅速、齐全321 1.洗胃机性能良好，洗胃液选择合理，温度适宜321流程质量标准60分1.患者体位摆放合理5312.留置胃管方法正确8623.洗胃机使用方法正确，每次灌入洗胃量与抽出的液量基本相符10624.观察内容全面，记录准确8625.毒物标本送检及时5316.出现特殊情况时处理方法正确8627.洗胃机及管路处理正确1062&用物及医疗废弃物处理符合规范要求3219.记录及吋、准确320终末质量标准15分1.处理快速、敏捷、准确4212.胃内引出液澄清无异味3213.患者安置妥当4214.洗胃用物及急救用品妥善处理，保持良好备用421理论知识10分1.洗胃的目的2.洗胃的注意事项3.洗胃液的选择1062、T型管引流护理操作流程患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。向患者讲解更换T型管引流袋的目的及注意事项。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备无菌治疗盘：治疗碗、弯盘、锡子、消毒液棉球、纱布。引流袋、血管钳、防水垫、安全别针。环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携用物至患者旁。核对患者，做好解释，遮挡患者。放置治疗巾充分暴需T型管，将防水垫置于T型管下。夹闭、分离血管钳夹闭T型管，在无菌纱布保护下分离T型管与引流袋。清毒用消毒液棉球沿T型管口切面向外螺旋消毒两次。 接引流袋在无菌纱布的保护下，将引流袋与T型管连接。开放T管打开血管钳，开放T型管，引流管用胶布“S”形固定，引流袋妥善固定于床旁。夹闭T管拔管前遵医嘱将T型管用无菌纱布包裹，关闭1〜2天，闭管期间注意观察患者。造影行碘过敏试验、T型管造影。开放T管造影后开放引流管1〜2天，造影剂排出后，如证实胆道无梗阻拔管即可拔管。敷料固定拔管后引流口处用无菌纱布覆盖、固定。整理床单位，协助患者取半卧位。处理用物，分类放置。洗手，记录引流量。告知患者T型管勿打折、牵拉、避免脱出，活动时引流袋必须低于切口平面,防止胆汁逆流引发感染。指导患者合理饮食，宜进低脂、高蛋白、高糖、高维生素、易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。嘱患者闭管期间如有恶心、呕吐、腹痛等及时告知护士带T型管冋家者，应指导其管路护理及自我监测方法。是否严格执行无菌技术操作。四十一.更换T型管引流技术评分标准^11T型管引流是否通畅，黄疸是否消退。姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解患者病情，观察T型引流管的通畅程度，胆汁的颜色、性质、量及周围皮肤情况4212、环境清洁、安静4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全、摆放合理有序4211、患者卧位舒适、得当，注意保护隐531 流程质量标准60分私2、更换T型管引流袋方法正确6423、T型管管口消毒符合原则151054、T型管与引流袋连接时无污染10625、引流管固定妥善，放置位置合适，引流通畅10626、能指导患者在引流期间应注意的事项8627、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3218、记录及时、准确320终末质量标准15分1、严格执行无菌操作原则4312、床单位清洁无污染4313、患者卧位舒适，引流通畅，引流管固定安全4314、与患者沟通良好321理论知识10分1、更换T型管引流袋的目的2、更换T型管引流袋的注意事项3、T型管引流管的拔管方法1062四十二.造口护理操作流程患者病情、意识、口理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度等。观察造口部位、大小，造口黏膜血液循环情况，造口周围皮肤情况。向患者解释换药的目的及注意事项，取舒适卧位。0揭除造口袋护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：治疗碗、弯盘、蹑子2把、生理盐水棉球、消毒液棉球、剪刀、造口度量尺、造口袋（一件式或两件式）、防水垫。依具体情况备温水、卫生纸、柔软小毛巾等。环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。携用物至患者旁，核对患者，做好解释。关闭门窗，注意保暖，隔帘遮挡。协助患者取平卧位或半卧位，稍偏向造口侧。暴露造口，铺防水垫。一件式造口袋：直接将造口袋除去，揭除时注意保护皮肤以免损伤。 ——两件式造ri袋：一手捏住造口袋卡环一手按压底盘，自上而下小心分离使造口袋与底盘完全分开。用卫生纸擦拭干净造口周围的大便。用生理盐水棉球擦拭造口黏膜。用消毒液棉球擦拭造口周围皮肤。切口愈合后可用卫生纸初步清洁后用柔软的毛山蘸温水清洁造口周围皮肤，待皮肤晾干或用软纸吸干。一件式造口袋：用造口度量尺测量造口外径。裁剪造口袋底板（直径超过造口外径约2mm）。揭去底板衬纸，袋口朝下对准造口位置自下而上，由内向外轻压底盘1〜3min,使底盘完全粘贴于造口周围皮肤。夹闭造口袋下端开口。两件式造口袋：将清洁的造口袋直接固定在底盘上，夹闭造口袋。整理衣服及床单位，协助患者舒适卧位。处理用物，两件式造口袋使用后用清水冲洗干净，晾干备用。洗手，记录。指导患者学握剧烈咳嗽时按压腹部的方法，防止造口疝的发生。指导患者观察造口黏膜及周围皮肤情况，如有异常及时通知护士。引导患者参与造口的自我管理，使其逐步学会清理、更换、粘贴造口袋，以提高自我护理能力。指导患者合理饮食，训练排便。是否根据造口情况选择适宜的造口用品，是否做到造口的有效清洁，操作是否规范。有无肠造口黏膜水肿、充血，造口疝，造口狭窄等并发症的发生。患者及家属是否掌握造口的自我护理方法。四十二.造口护理技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、了解病情，对造口类别及其用具评估全面、准确4212、环境适宜便于操作4213、护士个人准备完善3214、造口用具齐全，造口袋选择适宜421流程质量标准1、患者卧位舒适、得当，注意保护隐531 60分私2、取下造口袋及底盘方法正确5313、注意观察造口粘膜有无出血、回缩等并发症4214、清洁造口及周圉皮肤的方法正确151055、测量造口大小准确，正确佩戴造口袋151056、能够有效、恰当地对患者及家属进行指导10627、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3218、准确记录320终末质量标准15分1、造口清洁、周围皮肤得到有效保护5312、患者舒适，床单位无异味、无污染5313、与患者沟通良好，患者及家属掌握造口的自我护理方法531理论知识10分1、造口用具的选择2、造口护理的注意事项1062四十三.密闭式膀胱冲洗操作流程评估患者病情、意识状态、自理及合作程度。观察患者留置导尿管情况、尿液性质，出血情况、排尿不适症状等。向患者解释操作目的、注意事项、配合方法。护士准备准备用物准备环境准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。治疗盘：消毒用物、防水垫、遵医嘱备无菌冲洗液。整洁、安静，光线充足，隔帝遮挡。核对携用物至床旁。核对患者，做好解释。隔帘遮挡，协助舒适体位。检查尿管检查留置导尿管的固定情况并排空尿袋（3L无菌集尿袋）内的 尿液。査对查对冲洗液的名称、剂量及浓度。挂冲洗袋将冲洗液袋/瓶挂于输液架上，距床面约60cm,排气。消毒、连接评估冲洗管路，取下三腔尿管冲洗管口的无菌护帽，沿管口切血向外螺旋形消毒两次，与冲洗液连接。夹闭尿袋。冲洗开放冲洗管持续冲洗，调节速度，一般为80-100滴/分。冲洗完毕关闭冲洗管水止，取下冲洗装置。用无菌护帽封闭冲洗管口。打开尿袋，排出冲洗液。清洁、固定清洁患者外阴部皮肤，固定尿袋，位置低于膀胱。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，分类放置。洗手，处理医嘱，记录。向患者讲解多饮水的必要性，以产生足够的尿量，达到自行冲洗膀胱、预防感染的目的。嘱患者冲洗过程中如有疼痛、出血等膀胱痉挛症状或因血块阻塞引起的憋胀感时应及时告知护士。是否严格执行无菌技术操作冲洗液浓度、剂量是否准确，管路连接是否正确。患者能否积极配合操作并摄入足够水分。引流管是否通畅，有无泌尿系统感染，操作后是否达到冲洗目的。四十三.密闭式膀胱冲洗技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准A分等B级C扣分原因准备质量标准15分1、能观察患者留置导尿管情况及尿液性质，了解其合作程度4212、环境准备符合要求4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全，冲洗液选择正确，温度适宜421 流程质量标准60分1、患者体位安全、舒适，注意保护隐私4212、各管道连接处衔接紧密，无污染、渗漏151053、冲洗方法正确151054、冲洗液及引流液的量基本相符10625、能指导患者膀胱冲洗的注意事项10626、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3217、记录及时、准确320终末质量标准15分1、严格执行无菌技术操作原则5312、患者卧位舒适，操作过程无污染4213、床单位清洁、无污染3214、与患者沟通良好321理论知识10分1、膀胱冲洗的日的2、膀胱冲洗的注意事项1062四十四、脑室穿刺引流护理操作流程核对医嘱，准确无误。评估患者意识状态、瞳孔、生命体征及用药情况。观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。观察患者头部皮肤有无破溃、感染及毛囊炎，了解有无局部麻药过敏史。告知患者操作目的，消除其紧张焦虑情绪，取得合作。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备常规皮肤消毒用物一套、颅骨钻、脑室穿刺包、脑室引流装置、5mL注射器、无菌手套。药品：2%利多卡因，另备急救物品。患者准备常规剃头，并用2%碘伏消毒头皮。 环境准备应在手术室进行，紧急情况在病房操作时，应整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。核对携用物至床旁，核对患者姓名，做好解释，协助患者仰卧位。消毒麻醉协助医师定位，以穿刺点为圆心常规消毒皮肤2%利多卡因进行局部浸润麻醉。开颅置管协助医师开颅，穿刺并放置引流管，注意无菌操作。连接引流装置将引流管与脑室外引流装置连接。固定脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10・15cm,妥善固定引流系统。观察密切观察并记录脑脊液的颜色、性质及量，引流管波动情况,保持引流通畅。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，分类放置。洗手，处理医嘱，记录。嘱患者在活动时应防止引流管受压、扭曲，保持引流通畅，并告知患者不能随意移动引流瓶位置。嘱患者切勿自行坐起或站立，造成液体冋流引起颅内感染。拔管前应夹闭引流管，告知患者若出现头痛、呕吐等症状应及时告知护理人员。是否严格执行无菌技术操作。引流瓶放置位置是否符合要求，脑室引流是否通畅。患者颅内高压症状是否减轻，有无脑出血、感染等并发症发生。四十四、脑室外引流管技术姓名得分监考者H期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、检查引流袋是否漏气及有效期4212、环境清洁、安静，符合操作要求4213、护士个人准备完善3214、用物准备齐全421流程质量标准1、患者体位止确、舒适1031 60分2、引流袋衔接处消毒符合原则10623、更换引流袋、开放引流管，方法止确10624、引流管固定妥善，放置位置合适，引流通畅10625、留取少量标本送检10626、用物及医疗废弃物符合规范要求8627、记录及时、准确220终末质量标准15分1、引流袋固定牢固、舒适美观5312、观察脑脊液色、量、质4213、与患者沟通良好4214、引流装置处于密闭状态，无污染，引流通畅210理论知识10分1、脑室外引流的目的2、脑室外引流袋放置的高度3、判断引流管是否通畅的方法1062四十五.胸腔闭式引流护理操作流程评估-准备一观察患者生命体征，胸痛及呼吸困难程度，呼吸频率、节律等。—观察胸腔引流管局部情况，有无皮下气肿。—查看水封瓶密闭性，水柱波动情况（正常水柱波动约4-6cm）,引流液的颜色、性质及量，咳嗽时有无气泡溢出。一向患者解释操作的目的、方法，注意事项，収半卧位。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备无菌治疗盘：治疗碗、弯盘、银子、纱布、消毒液棉球。大弯血管钳2把、胶带、无菌密闭水封瓶一套（内置500〜800mL生理盐水，其量以长管位于水下3〜4cm为宜）、水封瓶架。 环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。协助患者半卧位，整理床单位。处理用物，分类放置。洗手、记录引流量。携用物至患者旁，评估患者，做好解释，隔帘遮挡。协助患者坐位，鼓励患者咳嗽并挤压胸腔引流管。夹闭引流管用两把大弯血管钳夹闭胸腔引流管，距离伤口至少lOcim分消更核对正确卧位在无菌纱布的保护下分离胸腔引流管与连接管。用消毒液棉球沿胸腔引流管口切面向外螺旋消毒两次。在无菌纱布的保护下将胸腔引流管与更换的水封瓶长管连接，用胶带牢固固定连接处。开放引流管松开大弯血管钳，挤压胸腔引流管，同时嘱患者深吸气后咳嗽,观察水柱波动情况。固定妥善固定胸腔引流管，将水封瓶固定于水封瓶架上，保持水封瓶低于患者胸部水平以下60〜100cm。教会患者深呼吸、正确咳嗽及变换体位的方法，并指导其进行呼吸功能锻炼。指导患者预防脱管的方法及活动时注意事项。是否严格执行无菌技术操作,引流装置是否处于密闭状态,量有无异常。胸腔引流管周围皮肤有无红、更换水封瓶方法是否正确。胸腔闭式引流是否通畅，引流液颜色、性质、肿、热、痛，皮下气肿等。四十五.更换胸腔闭式引流水封瓶技术评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、观察患者生命体征、胸痛、呼吸困难程度及呼吸频率、节律等2102、观察水封瓶密闭性、水柱波动及引流液性质、量2103、环境准备符合要求3214、护士个人准备完善321 5、用物准备齐全，放置合理有序，无菌水封瓶保持无菌密闭状态531流程质量标准60分1、患者卧位正确5312、更换水封瓶方法正确，保持管道的密闭性151053、引流管末端消毒符合原则10624、引流管连接严密，固定妥善10625、水封瓶固定安全，位置适宜8626、指导患者胸腔闭式引流的注意事项6427、用物及医疗废弃物处理符合规范要求3218＞记录及时、准确320终末质量标准15分1、严格执行无菌操作原则5312、引流装置处于密闭状态，无污染，引流通畅4213、引流管及水封瓶固定妥善、安全、有效4214、与患者沟通良好210理论知识10分1、胸腔闭式引流的目的2、胸腔闭式引流的注意事项1062四十六、会阴冲洗操作流程评估-准备评估病情、自理能力、合作程度观察外阴部皮肤、黏膜及伤口情况。观察恶需性质和量。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：量杯（内盛温度41〜43°C的冲洗液）、弯盘、大棉球、长银子、便盆、会阴垫。环境准备整洁、安静，光线充足，隔帘遮挡。 核对携用物至产妇旁，核对姓名并解释，取得产妇配合。体位协助产妇収仰卧位，双腿屈膝分开。褪去对侧裤腿，盖在近侧腿上。对侧腿用盖被遮盖，露出外阴。放置便盆将会阴垫及便器置于患者臀下。冲洗持量杯，测试冲洗液温度，用铁子夹紧棉球，边擦拭边冲洗。冲洗顺序由内至外，由上而下，先清洁尿道口周围，后清洁肛门，每擦洗一次均应更换棉球。留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消痔棉球擦洗。会阴部有伤11者，由伤11处向远端依次用消毒棉球擦洗。清洁会阴冲洗后用纱布擦干会阴部，协助产妇抬起臀部，収出便盆。协助患者穿好衣裤，取舒适卧位，整理床单位。处理用物，分类放置，洗手。告知产妇会阴护理的目的和配合方法。指导产妇保持外阴清洁，勤换会阴垫。会阴有伤口的告知产妇应以健侧卧位为宜。会阴部是否清洁、无异味。冲洗方法、顺序是否正确。床单位有无污染。四十六、会阴冲洗法评分标准姓名成绩监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1、观察患者会阴部皮肤黏膜情况、分泌物性质及量、伤口情况等3212、环境准备完善，室温适宜4213、护士个人准备完善3214、用物齐全，冲洗液量及温度适宜531 流程质量标准1、患者卧位舒适，符合操作要求421 60分2、便器位置放置合适，注意保护隐私201053、冲洗范围及顺序正确201054、冲洗液无洒漏10625、用物及医疗废弃物处理符合规范要求事项3216＞记录及时、准确320终末质量标准15分1、患者安全舒适5312、床单位清洁、无污染5313、会阴部清洁无异味、分泌物及血迹残留531理论知识10分1、会阴冲洗的目的2、会阴冲洗的注意事项1062四十七、暖箱护理操作流程评估准备-▼入箱前准备护士准备用物准备环境准备了解胎龄、日龄、出生体重。观察生命体征。告知家长应用暖箱治疗的必要性。衣帽整洁、洗手、戴口罩。备用暖箱，性能良好。淸洁整齐、温度适宜。暖箱应用前核对患儿腕带信息。检查暖箱各项数值显示是否止常。水槽内加入适量的蒸憾水，暖箱湿度保持在55%-65%Z间。根据患儿体重设定暖箱温度，进行核对，准备无误。 一般体重在1501-2000克者，暖箱温度在30-32°C；体重在1001-1500克者，暖箱温度在32-34°C；体重＜1000克者，暖箱温度宜在34-36°Co患儿穿单衣，裹尿布后放入暖箱，关好暖箱门，记录入箱时间。密切观察患儿面色、呼吸、心率、体温变化，随体温变化调节暖箱温度。患儿体温一般在36-37°C之间。每日在固定时间测患儿体重一次。交接班时应交接暖箱使用及运行情况。每日应清洁暖箱，水槽内蒸锚水每tl更换一次。切断电源。放掉水槽内的蒸憎水。终末消毒：打开暖箱，卸下一切可卸部件，500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡清洁；湿化水盒和出水口使用刷子刷洗，500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟，清水冲洗后擦拭干净，晾干。用婴儿床单位臭氧消毒机照射30分钟后备用。告知家属不可随意调节暖箱温度，不可随意开暖箱门。暖箱使用方法正确，温湿度调节适宜，出现异常及时处理。使用中的暖箱是否保持清洁消毒质量。暖箱终末消毒是否符合要求。四十七、暖箱护理技术评分标准姓名得分监考者日期项目质宝标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•了解患者病意识状态、全身皮肤情况。4212.环境清洁、安静、光线适宜。3213.护士个人准备完善。4214.用物准备齐全。432流程质量标准60分1.核对正确。9532.检查暖箱各部分功能正常。10533.正确调节暖箱温度。9414.抱患儿入暖箱，体位舒适，患儿安全。1053 5.出现仪器报警能及吋查明原因并处理。8416.用物处理符合规范要求。7417.记录及时准确。741终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。3212.患儿卧位舒适、安全。3213.监测准确，记录及时。3914.能正确分析机器报警原因并及时处理。3215•与患儿家属沟通良好。321理论知识10分1•暖箱使用的目的。2.暖箱使用的注意事项。3.常见报警的处理方法。1062四十八、新生儿蓝光疗法操作流程观察新生儿全身皮肤情况、黄染程度，了解每日血清总胆红素数值。测量新生儿体温、呼吸、脉搏、血压指标，岀入量是否均衡。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩、墨镜。用物准备备用蓝光箱（水箱内加蒸韬水至2/3,温度28-30°C，湿度50%-65%）＞新生儿护眼罩、尿布。环境准备清洁整齐、温度适宜。核对核对腕带信息。照射治疗新生儿清洁皮肤，全身裸露，戴眼罩，除会阴部用纸尿裤遮盖夕卜，其余均裸露，男婴注意保护阴囊。关好边门。灯管距离新 生儿皮肤距离为33-50cnio登记时间登记入箱时间及灯管开启时间。根据体温调节箱温，体温保持在36-37°C为宜。密切观察患儿光疗反应，皮肤有无皮疹有无破损和颜色改变，患儿的精神状态。严密观察患儿体温及箱温变化，每2-4小时测体温一次，患儿体温超过38.5°C,可遵医嘱暂停光疗，待体温恢复正常后再继续。保持患儿的清洁，患儿呕吐、泪水、出汗、大小便等污染应及时清除，以免影响疗效，并注意患儿体位变化。单而光疗应定时翻身，每4小时改变体位一次。切断电源。摘掉新生儿眼罩进行全身沐浴或擦浴，观察皮肤黄疸情况，仔细检查患儿皮肤有无破损及眼部情况，观察有无光疗不良反应，并记录。衣服穿着舒适。光疗后记录出蓝光箱时间及灯管照射时间。终末消毒：将水箱屮水倒尽，95%酒精擦拭灯管。用含有效氯500mg/L消毒液擦净蓝光箱，再清水擦净后使用臭氧消毒器或紫外线消毒后备用。告知家属患儿不要擦爽身粉或油剂。新生儿大便的颜色及性质有无改变，皮肤黄染的程度有无改善。新生儿卧位是否舒适，保护措施是否到位，全身无破损及炎症。使用中的蓝光箱是否保持清洁消毒质量，终末消毒是否符合要求。四十八.新生儿蓝光疗法技术评分标准姓名得分监考者日期项目质宝标准评分等级扣分原因得分ABC進备质量标准15分1•了解患者病意识状态、皮肤情况、黄染程度，测量生命体征、体重、取血化验血清胆红素水平。4212.环境清洁、安静、光线适宜。3213.护士个人准备完善。4214.用物准备齐全。432流程质量标准60分1.核对正确。8522.正确设定蓝光箱温度及湿度。8523.用毛巾将蓝光箱内侧围好，保证患儿安全。7414.再次核对无误。741 5.抱患儿入蓝光箱，体位舒适，患儿安全。8526.出现仪器报警能及时查明原因并处理。8527.用物处理符合规范要求。741&记录及时准确。741终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。3912.患儿卧位舒适、安全。3213.监测准确，记录及时。3214.能正确分析机器报警原因并及时处理。3215.与患儿家属沟通良好。321理论知识10分1.蓝光箱使用的目的。2.蓝光箱使用的注意事项。3.常见报警的处理方法。1062四十九.新生儿沐浴操作流程新生儿身体状况及皮肤情况。护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。用物准备治疗盘：皮肤消毒剂、生理盐水、棉签，衣服、包被、浴巾、小毛巾、沐浴液、尿布、沐浴装置等。必要时备眼药、湿巾等。环境准备关好门窗，调节室温26-28°Co核对腕带信息。检查新生儿一般情况。撤出尿布，有大便者清洗臀部，脱去衣服。—测试水温：用手腕内侧测试水温。—沐浴顺序由头到脚，先正面后背部。—洗头而部：以左前臂托住新生儿背部，左手掌托住颈及枕部，将躯干挟于护士左腋下，左手拇指和屮指分别将双耳廓向内遮盖住耳孔，洗面部、双耳, 洗头部，毛巾擦干。洗身体部位：（1）将新生儿颈部枕于护士左手腕，左手握住新生儿左肩部，另一手涂沐浴液依次清洗颈、上肢、腋下、胸、腹、腹股沟、下肢。（2）再将右手放于新生儿左腋下，托住前胸，使新生儿呈前倾状，用左手洗背部、臀部，注意皮肤皱褶部位。（方法同上）洗头部、身体部位其方法：先清水，再沐浴液，最后清水洗净。用浴巾包裹，擦干。检查全身情况。眼睛护理：用生理盐水棉球从内眦到外眦清洁眼部，每日1-2次。遵医嘱滴入眼药水或眼药膏。脐部护理：用无菌棉球蘸干脐伦周围的水，再用蘸有消毒剂的棉球顺时针方向消毒脐根部及脐带残端。如脐伦红肿并有脓性分泌物，要报告医生，并加强护理，必要时送分泌物做细菌培养。臀部护理：根据臀红程度不同，采取相应护理措施。必要时涂爽身粉于颈下、腋下、腹股沟（女婴不宜）、后背。兜上尿布，核对腕带，穿好干净衣物。指导家属新生儿沐浴方法和注意事项，避免耳、眼、口、鼻进水。告知新生儿家属保持眼部清洁、预防眼部感染。告知家属脐带清洁消毒方法，脐带保持清洁干燥勿强行剥落脐带，发现异常及时就诊。告知家属预防臀红的方法。动作是否轻快。沐浴方法是否正确。新生儿皮肤是否清洁，皮肤皱褶处是否洗净、擦干。脐部、臀部是否清洁干燥。清洁、消毒方法是否正确。四十九、新生儿沐浴技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解患儿病情、意识状态、全身皮肤情况。4212.环境清洁、安静、温度及光线适宜。3213.护士个人准备完善。4214.用物准备齐全。432流程质量标准60分1.核对正确。6312.患儿体位正确、舒适。8523.水浴顺序正确。852 4.脐带处理符合无菌原则。8525.再次核对无误。6316.更换清洁上衣，抱回病床。6317.水浴屮能密切观察患儿生命体征，出现病情变化及时与医生联系。6318.用物处理符合规范要求。6319.记录及时、准确。631终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。3212.患儿卧位舒适、安全。3213.能及时发现患儿的异常反应，给予正确处理。3214.记录及时，准确。3215.•与患儿家属沟通良好。321理论知识10分1.水浴的目的。2.水浴的注意事项。3.常见患儿异常反应的处理方法。1062五十、胎心音听诊.胎动计数操作流程评估r准备了解孕妇孕周、胎方位、胎动及腹部情况。孕妇自理能力、合作程度。孕妇局部皮肤情况，了解妊娠史及木次妊娠情况。评估环境，温度、隐蔽程度。护士准备衣帽整洁、洗手。用物准备胎心听筒或多普勒胎心仪、有秒针的手表、医用耦合剂、面巾纸等。环境准备整洁、舒适，安静、温湿度适宜，隔帘遮挡。携用物至孕妇旁，做好解释，请其放松配合。 协助孕妇仰卧位，合理暴露腹部。四步触诊判断胎背的位置。用胎心听筒或多普勒胎心仪在相应的位置听诊胎心，听到如钟表的“咚答”双音后，计数lmin,同时注意胎心节律。每天早、屮、晚平静状态下各数lh计数胎动。3次胎动计数相加乘以4,为12h胎动总数。胎动计数正常为，每小时约3-5次。如有异常及时通知医生。协助孕妇穿好衣服。整理用物。洗手，记录。告知孕妇听诊胎心音的意义及正常范围（120-160次/分）。告知孕妇听诊结果。告知孕妇自我监测胎动的方法。听诊胎心音部位是否准确。是否注意有效的保暖，保护隐私。孕妇是否能够掌握自我监测胎动的方法。五十.听诊胎心音、胎动计数技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1.了解孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况4212.了解孕妇自理能力、合作程度及耐受力。孕妇局部皮肤情况4213.护士个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准1.协助孕妇取合适卧位842 60分2.告Z孕妇，请其放松配合842 3.屏风遮挡，保护孕妇隐私8424.合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“滴答”双音后，计数1分钟10525.指导胎动计数方法止确10526.操作过程屮观察孕妇有无异常情况，及时处理8427.操作完成后，帮助孕妇取合适卧位842终末质量标准15分1.告之孕妇正常胎心率的范围120〜160次/分5312.告之孕妇听诊结果5313.告之孕妇自我监测胎动的方法531理论知识10分1.听诊胎心音冃的2.听诊胎心音的注意事项1062五十一.静脉化疗给药操作流程持执行单与医嘱进行核对，准确无误。患者询问患者既往病史、用药史、过敏史等，了解患者有无全身性疾病。评估患者的一般健康状况，了解其肝肾功能、血常规化验指标及心电图情况。向患者讲解化疗目的、注意事项、配合的要点、化疗的毒副反应及应对措施等，嘱其排空大、小便，舒适卧位。血管观察局部血管弹性、走行，一般以前臂大血管为佳。评估局部静脉在24h内有无行静脉穿刺，穿刺肢体有无水肿，是否接受过腋下淋巴结清扫手术、放射治疗或动静脉痿等。药物了解用药方案及剂量，根据药物的性质及血管情况选择适宜的静脉给药通路。护士准备洗手、戴口罩、手套，穿防护服，必要时戴防护镜。用物准备治疗盘：常规输液用物一套、配制好的化疗药物、乳胶手套一副、防护服。环境准备清洁、整齐、安静，光线充足，温湿度适宜。 建立静脉通路按静脉输液操作流程进行静脉穿刺后输入5%衙萄糖或生理盐水lOOrnLo准备给药洗手，穿防护服，携化疗给药用物至患者旁。核对询问患者姓名，做好解释。确认首次查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度、时间准确无误，确定静脉输液通畅，局部无渗出。给药第二次查对药品与患者相符，戴手套，常规消毒输液袋口，更换化疗药物输液袋。调节滴速脱去手套，根据化疗药物的性质及作用机理调节滴速。第三次查对药品与执行单各项内容相符后执行人签字。冲液化疗药物完全滴入后，用5%葡萄糖或生理盐水50〜lOOmL冲净残余药液。给药结束如为中心静脉给药或保留留置针时应行正压封管。处理用物，脱去防护衣，统一放到防穿透防渗漏的密闭化疗专用容器中焚烧处理。用流动水彻底洗手，处理医嘱并做好记录。化疗前2h适量进餐，保持一定的胃充盈度，不可空腹或过量进食。加药过程中，穿刺部位如有疼痛感或其他不适时，应立即告诉护士。告知患者及家属化疗输液速度不可自行调节滴速。嘱患者化疗后穿刺部位不可随意热敷，化疗期间定期观察血象变化。告知患者化疗期间应避免到人群密集的公共场所，预防呼吸道及全身感染性疾病，注意做到劳逸结合，避免体力过度消耗。教会患者应对化疗毒副反应的方法，化疗期间指导患者合理进食。在配药、给药过程中是否严格执行操作规程，是否达到有效地安全防护标准。化疗给药过程有无发生静脉炎及药物外渗。评价患者化疗后毒副反应的程度，护士是否能针对化疗毒副反应采取有效的防治措施。静脉化疗给药评分标准姓名得分监考者日期项目质里:标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•了解患者病悄、血管情况及合作程度。3212.了解用药方案及剂量，根据药物的性质及血管情况选择适宜的静脉给药通路。3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护士个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准60分1.核对正确。3222.患者卧位舒适、安全。3223.按静脉输液操作流程进行静脉穿刺。6314.输入5%葡萄糖或生理盐水lOOmlo321 5.洗手，穿防护服，携化疗给药用物至患321 者旁。6.询问患者姓名，做好解释。3217.首次查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度、时间准确无误。3218.确定静脉输液通畅，局部无渗出。4219.第二次查对药品与患者相符。32110.戴手套，常规消毒输液袋口，更换化疗药物输液袋。32111•脱去手套，根据化疗药物的性质及作用机理调节滴速。53112.第三次查对药品与执行单各项内容相符后执行人签字。32113.化疗药物完全滴入后，用5%葡萄糖或生理盐水50-100ml冲净残余药液。32114•如为中心静脉给药或保留留置针时应行正压封管。32115.告知患者应注意的事项。63116.处理用物，脱去防护衣，统一放到防穿透防渗漏的密闭化疗专用容器中焚烧处理。32117.用流动水彻底洗手，处理医嘱并做好记录。321终末质量标准15分终末质量标准15分1.在配药、给药过程中是否严格执行操作程序，是否达到有效的安全防护标准。5312.化疗给药过程屮有无发生静脉炎及药物外渗。5313.评价患者化疗后毒副反应的程度，护士是否能针对化疗毒副反应采取有效的防护措施。531理论知识10分1.静脉化疗给药的目的。2•静脉化疗给药常见并发症及处理。3•静脉化疗给药的注意事项。1062五十二.静脉化疗药物外渗处理操作流程评估准备评估外渗化疗药物的性质、剂量、部位及局部皮肤情况、疼痛程度。了解患者心理状况，向患者解释操作的目的，缓解英紧张、焦虑等情绪反应。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物一套、5mL/10mL注射器、20mL注射器、纱布、弯盘，根据外渗化疗药物种类选择相应的处理药物。环境准备清洁、整齐、安静，光线充足，温湿度适宜。一般刺激性药物外渗后立即关闭水止，拔除针头，局部采収33%硫酸镁湿敷。停药液立即停止注药及输液，保留针头。 皮下的化疗药液。发泡类和强刺——注药从保留针头注入相应的化疗药物拮抗激性化疗药物齐!J,然后拔除针头。封闭用相应的拮抗剂在外渗周围组织行局回抽连接20mL注射器，尽量回抽渗漏于部皮下封闭注射。无相应拮抗剂时可拔除针头，可用2%利多卡因+地塞米松5mg作局部封闭。根据外渗药物的性质应在12~24h内局部给予冷敷或热敷。抬高患肢48〜72h以促进外渗药物吸收。整理床单位，协助患者舒适卧位。按照化疗废弃物处理原则处理用物。洗手、做好记录。告知患者发生药物外渗后必须在护士指导下釆用正确的外敷方法，不可自行局部热敷。嘱患者避免患肢负重，外渗处避免触碰、按揉及淸洗。嘱患者外渗后48h内抬高患肢，并注意休息。此后应鼓励患者尽快恢复活动，防止患肢关节僵硬或神经病变。告知患者如出现疼痛等不适症状及时通知护士予以处理。外渗后处理方法是否及时、正确。是否对患者实施追踪评价，评价局部疼痛、肿胀、外渗区域皮肤颜色，活动程度等并做好记录。五十二.静脉化疗药物外渗处理评分标准姓名得分监考者日期项目质車标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•评估外渗化疗药物的性质、剂量、部位及局部疼痛程度。3212.了解患者心理状况，向患者解释操作的目的，缓解其紧张、焦虑等情绪反应3213.环境清洁、安静，符合操作要求。3214.护上个人准备完善。3215.用物准备齐全。321流程质量标准1•一般刺激性立即关闭水止，拔除针头。531局部采取33%硫酸镁湿敷。531 60分药物2.发泡性化疗药物立即停止注药及输液，保留针头。531连接20ml注射器，尽量回抽渗漏于皮下的化疗药液。531从保留针头注入相应的化疗药物拮抗剂，然后拔除针头。531用相应的拮抗剂在外渗周围组织行局部皮下封闭注射。531无相应拮抗剂时可拔除针头，直接应用2%普鲁卡因l-2ml+生理盐水5-10ml或50-100mg氢化可的松行局部皮下封闭注射。5313.根据外渗药物的性质应在12-24h内局部给了冷敷或热敷。5314.抬高患肢48-72h以促进外渗药物吸收。5315.告知患者应注意的事项。5316.按照化疗废弃物处理原则处理用物。5317.洗手，做好记录531终末质量标准15分1.外渗后处理方法是否及时、正确。10622.对患者实施追踪评价，评价局部疼痛、肿胀、外渗区域皮肤颜色、活动程度等并做好记录。531理论知识10分1.药物外渗常见并发症及处理。2.药物外渗的注意事项。1062五十三、患者入院/出院护理患者入院护理患者入院原因，观察患者的疾病情况。患者的皮肤、意识状况、饮食、睡眠、大小便、安全及心理状况。询问患者有无过敏史。护士准备衣帽整洁，洗手。物品准备备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。环境准备环境清洁、安静、光线充足。接诊护士/责任护士自我介绍。通知医师接诊。妥善安置患者于病床。 责任护士测量生命体征，填写患者入院相关资料。告知入院后有关管理规定。完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别。遵医嘱实施相关治疗和护理。完成患者清洁护理，使患者舒适。患者出院护理患者疾病恢复状况。护士准备衣帽整洁，洗手。环境准备环境清洁、安静、光线充足。责任护士听収患者住院期间的意见和建议。针対患者病情及恢复情况进行出院指导。患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。整理出院病历。送患者出病房。对患者床单位进行常规清洁消毒。传染性病床单位及病室，均按传染病终末消毒处理。五十三.患者出入院护理评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•了解患者岀入院原因。4212.评估患者的皮肤、意识状态、饮食、睡眠以及大小便情况。4213.护上个人准备完善。3214.用物准备齐全。421流程质量标准60分1.能够及时准备、整理好床单位迎接病人入院，出院时认真做好终末消毒。6422.能够热情迎接病人，并进行妥善的安置。531 3•主动介绍病区环境、主管医生及责531 任护士。4.病历的建立、书写规范，各种长期执行单的注销及时。10425.健康教育、出入院指导深入、到位。8426.对新入院病人能及时进行生命体征的测量，查体及入院评估。8427做好心理护理，消除患者陌生感，积极配合治疗。5318.实施相关治疗及护理，及时留取化验标本，协助病人做好各种检查。8429.出院时协助患者整理用物，办理出院手续。531终末质量标准15分1.操作过程熟练，程序符合要求。5312.护上的态度和蔼，动作轻巧，测暈数据准确，操作规范。5313.耳患者沟通良好。531理论知识10分1•出入院制度2.饮食及疾病相关知识。1062五十四.密闭式静脉输液技术持执行单与医嘱单进行核对，准确无误。评估患者年龄、意识以及合作程度。了解输液时间、输液量、药物刺激性极治疗方案。观察穿刺的部位、皮肤及血管情况，初选静脉，放置输液架。向患者解释树叶的目的及注意事项，嘱其排空大小便，収舒适卧位。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物一套、液体、输液贴、止血带、小垫枕、执行单药品核对每组液体配制前将液体、药品分别与执行单核对。抽吸药品前抽吸药品前进行一次查对，包括液体及药品名称、计量、浓度、性质、时间、批号、有效期、给药方法以及有无配伍禁忌。消毒安甑并掰开。抽吸药品时将安培药液名称朝上，边抽吸边进行二次查对，即药品的名称、剂量、浓 度等。——抽吸药品后抽取药品后进行第三次查对药品的名称、剂量等。力11药查对无误后，药品加入液体后摇匀，再次检查液体有无混浊、沉淀，贴输液瓶签，注明配液时间，签全名。——连接输液器检查输液器完整性及有效期，并与液体连接。核对携用物至床旁。执行单核对床号、床头卡，询问患者姓名。挂液一次查对执行单与患者姓名、药品瓶签上的药品名称、计量、浓度、时间准确无误，将液体挂于输液架上，排气。消毒穿刺处上方约6cm处系止血带，以穿刺点为圆心由内向外环形常规消毒，范围5x5cm,待干。穿刺第二次查对药品与患者相符后，排气，进行穿刺，松止血带，打开调节器,妥善固定。调节滴速根据病情、年龄、药物性质、医嘱调节滴速，一般成人40-60滴/分钟，老人、儿童20・40滴/分钟。第三次查对药品与执行单内各项内容相符后执行人签字。整理床单位，协助患者取舒适卧位。处理用物，分类放置。洗手，处理医嘱、记录。告诉患者注意穿刺部位的保护，避免肢体下垂；穿刺部位如有红、肿、热、痛等感觉是及时告诉护士；不可抓挠输液贴或自行拔针，不可随意调节滴速；将呼叫器置于患者床旁，嘱患者如有不适及时呼叫。是否严格执行无菌技术操作。静脉输液有无渗漏。患者卧位是否舒适。五十四、密闭式静脉输液技术评分标准姓名得分监考者日期项目质量标准评分等级扣分原因得分ABC准备质量标准15分1•能针对患者病情、血管情况、合作程度、药物性质等进行评估，静脉穿刺部位及血管选择适当3212.环境安静、整洁3213.护士个人准备完善3214.用物齐全，符合无菌原则3215.药品准备准确无误，符合配伍禁忌要求320流程质量标准60分1.核对正确8422.患者卧位安全、舒适5313.皮肤消毒符合规范要求642 4.止血带结扎吋间适宜6425.排气方法正确6426.穿刺方法正确，一次成功10627.能根据患者年龄、病情、药物性质准确调节滴速842&能告知患者应注意的事项5319.用物及医疗废弃物处理符合规范要求32110.记录及时、准确320终末质量标准15分1.操作遵循无菌原则，程序符合要求5312.患者卧位舒适，输液管固定牢固、美观3213.床单位整洁，无污染2104.能观察并处理输液反应2105.与患者沟通良好321理论知识10分1•静脉输液的目的2.常见输液反应及处理3.调节输液滴速的原则1062五十五肠外营养操作流程核对庚嘱，准确无误了解患者病情，意识，合作程度及营养状况评估中心静脉管路是否通畅，置管部位及周围皮肤情况向患者讲解肠外营养支持的目的，取得配合护士准备衣帽整洁，洗手，带口罩用物准备静脉注射营养液，治疗盘，安尔碘，棉签，治疗巾，生理盐水，注射器环境准备安静，整洁，舒适核对携用物至床旁，核对患者姓名，核刈执行单与营养袋标签内容是否一致，协助患者取舒适卧位 输注营养液固定安装输液泵并连接电源，静脉营养液置于输液架上，排气安装管路打开输液泵门，将输液泵管置于输液泵的槽内，关闭泵门，打开水止调节速度打开电源开关，根据治疗方案设置输液速度及预置输液总量连接消毒输液接头两遍，再次排气，核对无误后，连接输液管路，启动输液泵，固定 五十六新生儿头围，胸围，腹围测量操作流程j胎龄，月龄评价J准备「护上准备彳用物准备I环境准备I病情，精神状态，合作态度衣帽整洁，洗手软尺安静，清洁，室温适宜（护士温暖自己的双手测量前8打开包被并脱去衣服头围：软尺零点放于眉弓连线中点，沿眼毛，枕骨粗隆绕回到眉弓连r线中点读数。胸围：脱去衣服放于操作台上，双臂下垂，均匀呼吸，软尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至胸前两乳头连线的中点测量测量K（1｝呼气末吸气开始前为平静状态下胸围｛2｝深吸气末为吸气胸围｛3｝深呼气末为呼气胸围。腹围：解开上衣露出腹部，平脐将软尺环绕腰部一周，带呼气末读数°以厘米数位单位，记录到小数点后一位（测量方法是否正确评价N动作是否轻柔 五十七新生儿沐浴操作流程评估——新生儿身体状况及皮肤情况。「护士准备衣帽整洁、修剪指甲、洗手。I用物准备治疗盘、皮肤消毒剂、0.9%NS,棉签、衣服、包被，浴巾,准备［小毛巾、沐浴液、尿布、沐浴装置等，必要时备眼药、湿巾等。I环境准备关好门窗、调节室温26~28。Co「核对腕带信息。检查新生儿一般情况。沐浴前｛I撤出尿布，有大便者清洗臀部，脱去衣服。（测试水温：用手腕内部测试水温。|沐浴顺序由头到脚，先正面后背部。洗头面部：以左前臂托住新生儿背部，左手掌托住颈部及枕部，将躯干加于护士左腋下，左手拇指和中指分别将双耳廓向内遮住耳孔，洗）面部、双耳，洗头部，毛山擦干。［洗身体部位：（1）将新生儿颈部枕于护丄左手腕，左手握住新牛儿左肩部，另一手依次清洗颈部、上肢、腋下、腹、胸、腹股沟、下肢。（2）再将右手放于新生儿左腋下，托住前胸，使新生儿呈前倾状，|用右手洗背部、臀部，注意皮肤褶皱部位（方法同上）。I洗头部、身体部位其方法：先清水，再沐浴液，最后清水清洗。＜用浴巾包裹、擦干。检查全身情况。眼睛保护：用生理盐水棉签从内眦到外眦清洗眼部，每口1~2次。遵医嘱滴入眼药水或眼药膏。脐部护理：用无菌棉签粘干脐轮周围的水，再用粘有消毒剂的棉签沐浴后护理顺时针方向消毒脐根及脐带残段。如脐轮红肿并与脓性分泌物，要报告医生，并加强护理，必要时送分泌物做细菌培养。臀部护理：根据臀红程度不同，采取相应护理措施。必要时涂爽身粉于颈下、腋下、腹股沟（女婴不宜）、后背。I兜上尿布，核对腕带，穿好干净衣物。r指导家属新生儿沐浴方法和注意事项，避免眼耳口鼻进水。指导要点告知新生儿家属保持眼部清洁、预防眼部感染。告知家屈脐带清洁方法，脐带保持清爽干燥勿强行剥脱脐带，发现异I常及时就诊。告知家属预防臀红的方法。「动作是否轻快。沐浴方法是否正确。新生儿皮肤是否清洁，皮肤褶皱评价｛处是否洗净、擦干。、一脐部臀部是否清洁干燥。清洁，消毒方法是否止确。