基础护理-工作流程图 17页

基础护理工作流程目录1.整理床单位2.面部清洁和梳头3.会阴护理4.足部清洁5.协助进餐护理6.协助患者翻身及有效咳嗽7.协助床上移动8.压疮预防及护理9.大便失禁护理10.小便失禁护理11.床上使用便器12.留置尿管护理13.床上温水擦浴14.协助更衣15.床上洗头16.指/趾甲护理 整理床单位洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人床头柜保持一杯一瓶视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风询问病人需要两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物处理用物处理用物 面部清洁及梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋处理用物问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁移回床头柜及床边椅询问病人需要 会阴护理核对医嘱洗手、准备用物:温水、水温计、会阴擦洗盘一个、内有：消毒弯盘两只、无菌持物钳2把、碘伏棉球若干、无菌干棉球1－2个、无菌治疗巾一块，备屏风整理床单位，处理用物核对患者床号、姓名，问候患者评估患者，向患者说明来意操作前，用屏风或隔帘遮挡病人，应注意不要过度暴露患者，协助患者用温水清洗会阴及肛周按自上而下，由外向内的顺序消毒会阴部的皮肤协助患者取仰卧位，双腿弯曲向外展按自上而下的顺序擦洗尿管，干棉球擦干撤去用物，协助患者穿好衣裤，整理床单位，做好保暖，操作过程中注意观察病情，与患者沟通询问病人需要 足部清洁洗手、准备用物：温水、水温计、脸盆、毛巾、乳液、指甲剪按摩足部，去除角质化的硬皮与硬茧告知患者，做好准备评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位，进行足部浸泡和擦洗按需要修剪指甲清洗的过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流涂抹乳液滋润双脚询问病人需要整理床单位，处理用物 协助进餐询问病人需要问候患者，告知患者，询问是否大小便评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情协助漱口，进行语言交流，整理床单位，记录入量 评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管路协助患者背向护士，暴露患者背部，注意保暖观察患者皮肤情况从下至上、从外至内叩背，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部告知患者翻身及有效咳痰的目的，做好准备观察患者面色,指导患者做有效咳嗽放置翻身枕，将患者四肢安置于功能位检查各种导管是否通畅整理床单位、询问病人需要洗手记录协助患者翻身及有效咳痰 协助患者床上移动问候患者，告知患者，洗手、做好准备评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管路护士将双手放于患者背部，双手平行将患者移动至舒适卧位观察患者面色，检查各种导管是否通畅询问病人需要 压疮预防及护理评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液每2小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥符合Braden评分的按难免压疮申报流程进行申报出现压疮者完全减压完全减压 大便失禁护理评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床单位洗手记录 小便失禁护理评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检遵医嘱留置尿管擦洗会阴部，更换中单、橡胶单整理床单位洗手记录床上使用便器 评估患者的生活自理能力及活动情况准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等注意保暖，拉下隔帘将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥。正确处理排泄物，清洁便器保持床单位清洁、干燥洗手记录留置尿管的护理 问候患者告知患者，洗手、做好准备评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状准备用物及环境由内向外用活力碘棉球消毒会阴部观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味妥善固定尿管及尿袋，定时放尿协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练保持床单位清洁、干燥正确处理用物洗手记录床上温水擦浴 问候患者，告知患者，洗手、做好准备评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等准备用物及环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖擦洗顺序：面部→近侧上下肢→对侧上下肢→胸腹部→会阴部及肛周→背部，动作轻柔，敏捷。观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理检查和妥善固定各种管道，保持其通畅保持床单位的清洁、干燥收拾用物洗手记录协助更衣 问候患者，告知患者，洗手、做好准备评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等根据患者的体型，选择合适、清洁衣服准备环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖先脱近侧后远侧，先脱健侧后患侧先穿远侧后近侧，先穿患侧后健侧检查各种管道是否通畅整理床单元床上洗头 问候患者，告知患者，洗手、做好准备根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位戴手套，整理头发，置洗发皿于患者头部适当位置先用酒精溶液清洗头发，再用清水清洗头发用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求注意保护伤口和各种管路清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉保持床单位清洁干燥指/趾甲护理 问候患者,告知患者，洗手，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度选择合适的指甲刀指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。操作后保持床单位整洁