压疮预防及护理操作流程图 4页

压疮预防及护理操作流程目的1・使皮肤淸洁，保持皮肤完整2.促进血液循坏，预防受压部位出现压疮3.原有皮肤损害改善或痊愈用物准备基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌银子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘操作流程1.护士查看压疮记录，床号，姓名，病情2.敲门进入病房，至患者床旁3・向病人和家属白我介绍，解释操作的H的和方法，以取得合作后评诂病人“XX女士（先生）您好，我叫XX,您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩卜•皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人"XX女丄（先生）您好，我叫XX,您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发半（加.重人我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进英血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属）4.评诂病人皮肤，协助病人翻身“爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱丁•胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人,“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被5.环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗”6.根据压疮的程度与而枳准备用物7・携用物至床旁8.将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上9.根据病情协助病人取俯卧位或侧卧“爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另-•边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家屈立于患者面前，握住患者手）10.盖好衣被.暴露患者背部11・将一大浴山垫于患者身下，-•块盖于上半身“爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，诸告诉我”12・用小毛巾在手匕卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。13・按摩背部1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒粘以手掌的大小鱼际作按摩“爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，Z后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。14.从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部吋，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，舐尾部。如些冇节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红15・再用拇指指腹離50%酒精由紙尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处16.受压处局部按摩（用手掌的大小他际蘸少许红花酒粘紧贴皮肤按摩）17・按摩毕，用毛山擦去皮肤上的酒精“爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净”18.撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位“爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。”19•压疮护理1）揭除污染敷料（敷料与创而粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去）2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2・3遍，避免拭入伤口内3）淸理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标木送细胞培养；观察肉芽组织生长情况4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌悄用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤「1分泌物量，加盖纱布层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物7）洗手后记录换药情况20.如果床单位污染者则更换床单（按《卧床病人更换床单位操作流程》人协助患者取舒适卧位21.根据情况进行健康宣教“XX女士（先牛），请您协助我们，多督促爷爷自行翻身，我们也会按吋來为他翻身的，-•般每2小时翻身一次，像紙尾部，骨隆突处，肩胛部位对使用气热圈，或软枕來缓和压力，必要时会使用气热床，防止压疮发生”22•向病人，家属表示感谢“谢谢，你们的配合"23・整理用物注意事项1.避免局部长期受压2.避免潮湿，按摩及排泄物的刺激3.增进局部血液循环4.增加营养的摄入5・两把银了不能混用，一把传递无菌敷料，一把接触伤口敷料6.操作过程中要有爱伤观念，动作国柔熟练注意患者保暧保护隐私 操作流程要点说明＞操作目的和方法、定时翻身的重要性、配合操作的方法告知-、f准备实施观察与记录压疮的预防及护理技术操作流程1.操作者准备（衣着规范、戴口罩、洗手）2.用物：清水（温度适宜）、大毛巾、枕头（1-2个）、根据伤口3准备敷料（3m透明膜、水胶体敷料等）3.患者准备1.一人翻身法2.清水擦拭背部、骨突处，观察皮肤受压情况，注意保暖及保护患者隐私3.受压明显部位（压红），贴透明膜或使用皮肤保护膜4.II期以上压疮的处理（1）II期压疮：有水疱者：如水疱〈5価者，减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。〉5mm者，消毒后用无菌注射器在低位抽水或剪一小口，消毒后予3M透明膜或优拓加纱布包扎。（2）III期压疮创面无破损或渗液少一一水胶体敷料，5-7天更换。创面渗液多藻酸盐敷料、泡沫类敷料，2-7天更换。（3）IV期压疮去除坏死组织，促进肉芽组织生长。避免创面受压。5.协助患者取舒适卧位6.整理床单位，保持床单平整1.Braden压疮风险护理单 2.压疮情况：压疮伤口护理单3.翻身时间、体位