护理实训实习指导书-在线式考勤管理系统 80页

护理实训实习临床指导主编：张秀芳参编人员：刘慧林崔宇马娇李娇胡美美贺丽孟改兰王艳80 目录模块一生活支持护理技能5项目一患者入/出院护理5项目二患者搬用法8项目三备用床准备11项目四麻醉床准备12项目五卧有病人床床单更换14项目六压疮的预防和护理15项目七轴线翻身发17项目八患者约束法18项目九患者跌倒的预防19项目十特殊口腔护理20模块二生命体征的观察与维护22项目一生命体征的测量技术22项目二心电图操作24项目三心电监测技术26项目四除颤技术27项目五心肺复苏技术28项目六基本止血与包扎护理28项目七物理降温法30项目八血氧饱和度监测技术31模块三医院感染的预防与控制32项目一手卫生32项目二无菌技术基本操作33项目三换药操作35项目四穿脱隔离衣36项目五手术配合消毒铺巾37项目六器械台的管理37模块四诊疗技能39项目一皮内注射技术3980 项目二皮下注射技术39项目三肌内注射技术40项目四静脉注射技术41项目五静脉采血技术43项目六密闭式静脉输液43项目七密闭式静脉输血技术45项目八静脉留置针技术46项目九雾化吸入技术47项目十护理体检48项目十一血糖监测技术49项目十二经外周插管的中心静脉导管（PICC）护理技术50项目十三动脉血标本采集技术53项目十四输液泵的使用技术53模块五各种置管病人护理技能55项目一鼻饲病人护理55项目二灌肠技术56项目三导尿术56项目四吸痰护理58项目五氧气吸入59项目七胃肠减压护理62项目八洗胃技术63项目九造口护理技术64项目十膀胱冲洗护理65模块六母婴护理技能67项目一会阴擦洗67项目二外阴消毒68项目三阴道擦洗68项目四阴道冲洗69项目五新生儿沐浴69项目六新生儿抚触7080 项目七新生儿脐部护理71项目八听诊胎心音技术72项目九早产儿培养箱的应用技术73项目十光照疗法74模块七婴幼儿护理技能75项目一更换尿布护理75项目二婴幼儿沐浴76项目三婴儿口服喂药77项目四母乳喂养78项目五婴儿乳瓶喂乳7980 模块一生活支持护理技能项目一患者入/出院护理一、住院处的护理门诊住院处是医院文明服务的窗口，工作人员对病人及家属应亲切接待，热情服务，给病人留下良好的第一印象，以愉快的心情接受检诊治疗。使病人解除顾虑与恐惧心理，消除陌生感。（一）办理入院手续凭住院证到住院处办理入院手续，应详细填写有关登记表格以便日后查询。住院处安排床位后，应电话通知病房值班护士，做好迎接新病人的准备。（二）卫生处置住院处要根据病人的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、剪指（趾）甲等必要的卫生处置（危重、分娩、体质虚弱者除外）。传染病或疑传染病者则应在隔离室处置。（三）护送病人入病室由专人陪送病人至病房。能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。如系重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给氧。护送外伤者应注意使其卧位，保证安全。送至病房后，应向病区值班护士当面交待病人病情及物品。二、病人入病区后的初步护理（一）一般病人入院后的初步护理1.准备病床单位及用物接住院处通知后，值班护士应立即根据病情需要安排床位。危重者安置在重危病室，传染病病人应安置在隔离室以便抢救或隔离。备齐病人所需用物，如热水瓶、痰杯、面盆等。2.迎接新病员值班护士应诚挚热情地接待病人，使之感到宾至如归的温馨，方便且舒适。3.填写住院病历和有关护理表格（1）填写入院登记、诊断小牌（挂一览表上）、床头卡（置于床尾牌内）。（2）填写体温单眉栏各项目。（3）按入院病历排列顺序，夹在病历夹内80 （4）常规测量生命体征及体重。体温、脉搏、呼吸、，一般病人每日测量二次；体温正常者三天后改为每日一次至出院。发热者每日测量四次，体温超过38.5℃者，每4小时测量一次4.报告医生，必要时协助查体，及时执行医嘱。通知营养室准备膳食，按“分级护理”要求护理病人。5.填写“责任制护理”入院记录了解病人心身需要，耐心听取并解答病人的咨询。在24小时内完成护理入院记录。必要时制订护理计划。6.介绍病区环境、住院规则及有关制度，指导病人尽快适应病人角色，遵守住院规则与探视制度；了解自己的经治医生、护士；指导其留取常规检验标本的方法。7.密切观察病情，掌握动态变化情况，及时配合治疗或协助抢救。（二）急症、重危病人的入院初步护理1.护士接到入院通知后，应尽快准备抢救室的床单位，备齐急救药品、设备器材及用物，并通知医生。2.病人进入病室应立即测量体温、脉搏、呼吸、血压、积极配合医生进行抢救，并做好护理记录。3.在医生没有到位之前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、止血，以赢得宝贵的抢救时间。4.昏迷病人或婴幼儿患者，须暂留陪送人员，以便询问了解病史。（三）分级护理分级护理是指根据病人病情的轻重缓急，拟定的相应的护理要求，有利于护理质量的提高。除危重病人设有特别护理外，等级护理分一、二、三级。1.特别护理凡各种复杂的大手术，严重外伤，脑外伤，病危等，应设专人负责24小时护理，谓之特别护理。护理要求：根据病情制定护理计划，严密观察病情及生命体征变化；保持水、电解质平衡，准确记录液体出入量；备齐急救药品、器材以应急需；认真细致地做好皮肤、口腔护理，满足病人生理、心理需求，严防并发症；避免有害因子的刺激，确保病人安全。2.一、二、三级护理的病情依据和临床护理要求见表180 表1分级护理一级二级三级病情依据1.病重需要严格卧床休息。1.重病后恢复期，仍应卧床休息者。1.轻症、慢性病人2.各种原因所致的急性失血及内出血。2.大手术后病情稳定而身体仍虚弱者2.手术前检查准备阶段3.各种大手术后3.年老体弱或慢性功能障碍不宜活动者3.各种疾病及手术后恢复期4.高热、昏迷、中毒、肝肾功能衰竭病人4.骨牵引、瘫痪、生活不能自理者4.正常孕妇或产妇5.子痫、惊厥、早产儿6.特殊治疗期临床护理要求1.严格卧床休息，协助各种生活需要1.保持卧床休息，病人可在床上坐起或在室内适当活动1.可适当活动，生活自理2.加强身、心两方面的护理措施2.协助调理生活2.每日巡视3－4次3.定期检测体温、脉搏、呼吸、血压，每日4次3.加强基础护理，可由病人自理或协助进行3.了解病人的治疗效果、情绪和精神状态4.加强基础护理，口腔护理每日2－4次，皮肤护理定时翻身、擦背、拍背、预防褥疮及并发症4.每2－4小时巡视一次4.给予一般卫生及防病指导5.每15－30分钟巡视一次6.注意特殊药物治疗效果及反应7.如病情危急可指派专人负责24小时护理80 三、出院前的护理护士根据出院医嘱协助病人办理出院手续1.停止病人的一切长期治疗护理医嘱，注销治疗卡和各种执行单（治疗单、服药单）上的床号、姓名、药物名称等项目（用红笔划去），注明出院日期，撤去论断小卡。在入院登记本上填写出院日期。2.嘱病人到住院处结帐后，将出院通知单送交病房护士，证明出院手续办齐，取出寄存的物品。3.进行出院指导，交待康复期注意事项。如饮食调理、康复治疗、定期复查、卫生习惯等，并征求对医院工作的意见，热情送别病人出院……4.整理病历及有关医疗文件，以便及时归档。四、出院后的护理1.整理床单位出院病人用过的物品，都应进行彻底清洗消毒，传染病人应按终末消毒法处理。2.清理、消毒病室（1）撤去床上被服送洗。（2）被褥在日光下曝晒6小时。（3）痰杯、面盆清洗、消毒。（4）床、椅与地面以消毒液擦拭。（5）病室开窗通风或紫外线照射消毒。（6）铺好备用床。项目二患者搬用法一、扶助病人移向床头法长期卧床尤其是半卧位的病人，身体重心常常滑向床尾而不能自己抬高体位者，由护士协助移动，使之保持舒适体位。具体方法：（一）自己能转动的病人只需一位护士协助1.松开盖被，视病情放平靠背架。2.将枕头横立床头，避免撞伤病人。3.病人仰卧屈膝，双手握住床头竖栏，也可抓住床沿或搭在护士肩部。80 4.护士要应用节力原则双脚分开，一脚在前一脚在后，呈弓形箭步；一手托在病人肩下，另一手托臀下，让病人两臂用力，双脚抵床，抬起身体。这时护士托住病人的重心顺势向床头移动。5.放回枕头，视病情支起靠背架，整理床单位。（二）自己不能转动的病人需两位护士协调操作。第一种方法：1.松开盖被，视病情放平靠背架。2.将枕头横立床头，避免撞伤病人。3.在病人的肩至臀部垫双层中单。4.两位护士分别立于床的两侧，各自将松垂的中单向上卷至病人身旁。5.分别抓住两侧卷至肩与臀部的中单两端，同时用力将中单绷紧、抬高，使之离开床面，移向床头。6.帮助病人取舒适卧位。7.放回枕头，酌情支起靠背架，整理床单位。第二种方法：1.松开盖被，视病情放平靠背架。2.将枕头横立床头，避免撞伤病人。3.两位护士分别站在病床两侧，各自用一手托住病人肩部，一手托臀部，用合力上移，或一人托住病人背及臀部，同时抬起病人移向床头。其他同上法。二、轮椅使用法（一）目的：运送不能行走的病人（二）帮助病人坐轮椅法1.将轮椅推至床旁，椅背和床尾平齐，面向床头。2.扶病员坐起，披上外衣，穿鞋，下地。3.拉起两侧扶手旁的车闸，以固定轮椅；无车闸，护士站在轮椅后面，固定轮椅，嘱病人扶着轮椅的扶手，尽量靠后坐，勿向前倾身或自行下车，以免跌倒。4.翻转踏脚板，供病人踏脚。80 5.在推轮椅行进的过程中要注意安全，保持舒适坐位。推车下坡时减慢速度，过门槛时翘起前轮，使病人的头、背后倾，并嘱抓住扶手，以防发生意外。6.注意观察病情。（三）帮助病员下轮椅法将轮椅推至床边，固定轮椅，翻起踏脚板，扶病人下轮椅。三、平车运送法（一）目的：为运送不能起床的病人去手术室、特殊检查、治疗室等。（二）方法1.挪运法：病情许可，能在床上配合动作者，可用此法。（1）检查平车有无损坏，移开床旁桌、椅。推平车紧靠床边。（2）护士在旁抵住平车，协助病员移向平车，将其上身、臀部、下肢顺序向平车挪动。使病人卧于舒适位置。回床时，先助其移动下肢，再移动上半身。（3）用大单或盖被包裹病员，露出头部，先盖脚部，然后盖好两侧上层边缘及两侧向内折叠，使之整齐美观。（4）整理床单位，铺暂空床。2.单人搬运法：适用于患儿及病情许可，体重较轻者。（1）将平车推至床尾，使病人头部和床尾成钝角，搬运者站在钝角内的床边。（2）搬运者一臂自病人腋下伸至肩部外侧，一臂伸入病人股下，病人双臂交叉，依附于搬运者颈部并双手用力握住搬运者。（3）搬运者托起病人，移步转身，将病人轻轻放于平车上，盖好盖被。（4）整理床单位，铺暂空床。3.二人、三人搬运法：用于不能自己活动、体重较重者。(1)平车放置同单人搬运法。(2)松开盖被、将病人上肢交叉置于胸前。(3)二人搬运时，甲托住病人颈肩部与腰部，乙托住臀部与腘窝处；(4)三人搬运时，甲托住病人的头颈、肩背部、乙托住腰、臀部，丙托住腘窝、腿部之后，同时抬起病人，并使之身体稍向搬运者倾斜移至平车上，盖好被盖。4.四人搬运法:用于危重或颈椎、腰椎骨折病人。80 （1）移开床旁桌、椅，将铺好棉被的平车紧靠床边。在病人腰、臀下铺大单或中单（布质应牢固）。（2）甲站于床头，托住病人的头与肩部，已立于床尾托住病人的两腿，丙和丁分别站在病床及平车的两侧，4人抓紧大单或中单四角，同时抬起病人，轻轻将病人放在平车中央，盖好盖被。整理床单位，铺暂空床。（3）推平车时速度不宜太快。（三）注意事项1.搬运过程中，注意安全、舒适、保暖，动作轻稳。2.多人搬运时，动作要协调一致，上坡时病人头在前，下坡时头在后，以免病人头低垂而不适，给病人以安全感。3.骨折病人搬运时应在车上垫木板，并做好骨折部位的固定。4.注意观察病人的面色及脉博的改变。5.推车行进时，不可碰撞墙及门框，避免震动病人，损坏建筑物。四、担架运送法方法同平车运送法。由于担架位置较低，故应先由两人将担架抬起，使之和床沿并齐，便于搬动病人，搬运时尽量保持平稳，忌过分动。项目三备用床准备一、目的：1、保持病室整洁，舒适和美观。2、准备迎接新病人。二、操作要点：1.治疗车推至床旁，移开床旁桌20cm，移椅至床尾正中，离床约15cm，将用物按顺序放于椅上。2.翻转床垫，自床头至床尾清扫床垫。3.铺大单：将大单正面向上，与床中线对齐，依次打开。先铺床头后铺床尾。80 先铺近侧床头，面向床角，两脚前后分开，呈弓步。右手将床头的床垫托起，左手将大单塞入床垫下，并用母指、食指持住包好大单的床垫顶角，右手在距床头30cm处向上提起大单边缘使其同床边沿垂直，呈一等边三角形，以床缘为界，将三角形分为两半，上半三角覆盖于床上，下半三角平整塞在床褥下，再将上半三角翻下塞入床垫下。操作者至床尾拉紧大单，同法铺好床角，拉紧大单中部边沿，双手掌心向上将大单塞入床垫下。转至对侧，同法铺好大单。4.套被套（S式）：将被套中线对齐大单中线，依次打开。先床头后床尾、展被套于床面。将被套尾端打开约1/3，放棉胎于被套开口处，棉胎尾端于床尾齐，拉棉胎至被套头端，将竖折的棉胎向两边打开和被套平齐（先远侧，后近侧），对好两上角，至床尾逐层拉平盖被，铺成被筒，边缘向内折叠和床沿并齐，尾端塞至床垫下。转至对侧，同法折叠另一侧盖被。5.套枕套：在治疗车上套枕套，双手伸入枕套内抓住双角，然后对准枕芯双角，翻转枕套套于枕芯上，使四角充实，开口处背门，横放于床头。6.将床旁桌、椅归还原处，整理用物。三、注意事项：1、病床符合舒适安全的要求 大单应平、整、紧、无皱折，被套内棉胎平整，头端不虚边，床尾留有足够的空间，枕头四角充实，拍松枕芯。2、护患避免交叉感染 铺床前护士应洗手，污染用物应放置于污物袋内。拆床时应尽量避免尘土飞扬，污物勿接触护士服。护士每铺一张床后均需用消毒毛巾擦洗。3、操作者注意节力 铺床前用物准备齐全，按使用先后顺序依次放置。铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，以扩大支撑面，且身体重心随之降低，增加稳定性。项目四麻醉床准备一、目的：1.便于接受和护理麻醉手术后的患者；2.保护被褥不被血液或呕吐物污染；使患者安全、舒适，预防并发症。二、操作要点：1.携用物至床旁，移开床旁桌离床约20cm，移椅至床尾正中离床约15cm，用物放于椅上。80 2.翻转床垫。3.上缘齐床头，铺床褥。4.铺大单：取大单放在床褥上，正面向上，中缝和床的中线对齐，分别散开。5.先铺床头，后铺床尾。6.右手将床头的床垫托起，左手伸过床头中线将大单塞于床垫下，在距床头30cm处向上提起大单边缘，使其同床边垂直呈等边三角形。7.以床沿为界，将三角形分为两半，上半覆盖于床上，下半三角形平整塞在床垫下，再将上半三角形翻下，塞于床垫下。8.至床尾，拉紧大单，左手托起床垫，右手握大单，同法铺好大单。9.沿床沿拉紧大单中部边缘，然后双手掌心向上，呈扇形将大单塞于床垫下。10.铺橡胶单、中单、逐层将橡胶单及中单铺于床上，上端距床头45~50cm，中线对齐。下垂部分一并塞于床垫下。11.将另一橡胶单和中单对好中线上端和床头齐，下端压在中部橡胶单和中单上，边缘塞入床垫下。12.转至对侧依次铺好大单、橡胶单和中单。13.套被套：将被套正面向外，对齐中线平铺于床上，开口端上层被套向上拉约1/3。将“S”形折叠的棉被放于开口处，拉棉被上端至被套封口处对齐，再将竖折棉被逐层打开，对好两上角。14.盖被上缘于床头齐至床尾逐层拉平，系带。15.两侧边缘向内反折与床垫齐，尾端向内折与床尾齐。16.将盖被呈扇形三折叠于一侧床边，开口处向门。17.套枕套：于床尾套好枕套，使四角充满，开口背门，横立于床头。18.床旁桌放回原处，椅子放于折叠被同侧。19.从治疗室取出麻醉盘置于床旁桌上，整理用物。20.洗手，摘口罩。21.口述麻醉盘内用物。三、注意事项：1.洗手、戴口罩，以防交叉感染。80 2.更换新枕套、被套、大单等，降低手术后感染的危险性。3.用物放于床尾椅上，提高效率并节力，便于操作。4.非全麻手术患者，只需在床中部铺橡胶中单和中单。5.中线要齐，各单应铺平拉紧，防皱褶。6.三折叠于一侧床边，开口向门，便于将患者移至床上。7.枕头横立于床头，以防患者躁动，撞击头部受伤。8.床旁椅放于盖被折叠侧，便于患者移至床上。9.麻醉护理盘置于床旁桌上，以备需要或抢救时能及时取到用物。项目五卧有病人床床单更换一、目的：1．更换及整理卧有病人床的单、被，使卧床病人能获得舒适及安全感。2．借更换被褥机会观察病人。3．维持病人单位及病室的整齐、美观。二、操作要点：1．备齐用物携至病人床旁，核对病人床头卡2．再次向病人解释操作的目的和配合方法3．酌情关好门窗或围屏风、布帘，调节室温4．移开床旁桌距床20cm，移椅于床旁桌边，护理车放于床尾正中5．松开床尾盖被，把枕头移向对侧，并协助病人移向对侧6．协助病人侧卧，背向护土7．从床头至床尾松开近侧各层床单8．卷中单于病人身下9．扫净橡胶单上的渣屑，然后将橡胶单搭于病人身上10．再将大单污染面向内翻卷塞于病人身下，扫净床褥11．铺清洁大单，将对侧一半塞入病人身下，按铺床法铺好近侧大单12．放下橡胶单，铺清洁中单于橡胶单上；卷对侧中单于病人身下，将近侧橡胶单，中单一起塞入床垫下铺好80 13．请病人平卧，护士转向对侧，移枕于病人头下协助病人背向护士，侧卧于铺好一侧14.．松开各层中单，取出污中单放在床尾15．扫净橡胶单，搭于病人身上16．取下污中单及大单放于护理车下层17．从床头至床尾扫净床褥，取下床刷套放于护理车下层，床刷放于护理车上层18．同法铺好各层床单19．协助病人平卧20．铺清洁被套于盖被上，打开被套尾端开口，从污被套里取出棉胎(S形折叠)放于清洁被套内，套好被套21．更换枕套，将枕头拍松整理平整22．移回桌椅，根据病情摇起床头和膝下支架23．整理床单位，帮助病人取舒适的卧位，打开窗户。三、注意事项：1.动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。2.注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。3.更单中应运用人体力学原理，可以节省力和时间，提高工作效率。项目六压疮的预防和护理一、压疮的分度（一）根据病理变化，压疮临床上可分为4级：Ⅰ度：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。Ⅲ度：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。80 Ⅳ度：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。（二）压疮发生原因可归纳为：1.力学因素：持续性垂直压力、摩擦力、剪切力；2.感染：潮湿和排泄物刺激；3.全身营养不良或水肿；4.用镇静药、心力衰竭等活动障碍。二、压疮的预防与护理措施1.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。2.保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力，应用电动气垫床取得良好效果。气垫床是由尼龙革制成的气袋，相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，两组每隔10分钟轮流充气鼓起，柔软地支撑着患者的身体，相当于每10分钟交换1次患者身体与床垫的接触位置。另外，气垫床垫面有微孔，气泵持续运转时，微孔能徐徐喷气，保持床面干燥。特别适用年老体弱、长期卧床患者。3.增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3～4次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等，不能进食的患者应尽早采用鼻饲，增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。4.发生压疮，局部处理：Ⅰ期压疮患者翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身1次，患者侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜；半卧位时床头抬高<30°，时间<30分钟/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。Ⅱ期压疮有水疱形成者，在无菌操作下剪开水疱，用0.2%碘伏消毒创面周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。再将芦荟胶涂于压疮创面，然后用创口敷料覆盖创面，2次/日，直至创面干燥结痂。80 Ⅲ期压疮：清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。(1)常用的清洁疮面得溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾等溶液。(2)按外科换药法处理创面。(3)氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2次/日。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用、红外线照射等。疮面应用氧疗疗法费用较低廉，方法较简单，对所处环境要求也不复杂，无需特殊器材，值得在临床应用。项目七轴线翻身发一、目的：1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。二、实施要点：1.评估患者（1)了解患者病情、肢体活动能力、年龄、体重、有无约束。（2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路、骨折、牵引情况。2.操作要点（1)核对、解释，取得配合。（2)移去患者枕头，松开被尾。（3)操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。（4)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同80 一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。（5)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。（6)操作中密切观察病情。3.指导患者（1)告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。（2)如有不适，及时通知医护人员。三、注意事项：1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3.为手术后患者翻身时，应检查敷料有无脱落，如分泌物浸润敷料，应先更换再翻身。4.颅脑手术后，一般只能卧于健侧或平卧。5.颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时不放松牵引。6.石膏固定或伤口较大的患者，翻身后应将患处放于适当的位置，防止受压。7.翻身时注意为患者保暖并防止坠床，避免拖拉，保护局部皮肤。8.准确记录翻身时间。项目八患者约束法一、目的：1.对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或防止损伤肢体。二、操作要点：（一）肢体约束法80 1.暴露患者的腕部、踝部或膝盖，用约束带上海绵体部分包裹腕部踝部或膝盖，松紧要适宜。2.根据患者体位将约束带固定于合适位置。3.将患者的肢体摆放于良肢位。4.记录约束的时间及部位。5.整理床单位和用物。（二）胸部约束法1.暴露患者胸部，冬季注意保暖。2.将胸部约束带平铺于胸部，四角带子固定于合适位置，松紧适宜。3.将患者的肢体摆放于良肢位。4.记录约束的时间及部位。5.整理床单位和用物。三、注意事项：1.严格掌握使用约束带的适应症，维护患者的自尊。2.实施约束后，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进1-2根手指为原则。3.密切观察，30分钟巡视一次，约束部位的皮肤情况。4.约束使用时间不宜过长，需较长时间约束者，每2小时松解约束一次并活动肢体，并协助患者翻身。5.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目、约束的部位、约束部位的皮肤状况、解除约束的时间等。项目九患者跌倒的预防一、观察要点：1.掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态等。2.了解患者的病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。3.评估环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。二、操作要点：1.评估患者易致跌倒的因素。80 2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，患者服药后，密切观察患者状况。4.将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。5.搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。6.患者下床前先放下床挡，切勿翻越。7.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助和护理。8.创造良好的病室安全环境，保持地面考试，大网站收集干净无水迹。走廊畅通、无障碍物、光线明亮。9.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。三、注意事项：1.床时请慢慢起身，特别是你在服用某种特殊药物时。如降压药、安眠药等。2.您的物品收纳于柜中，保持国道畅通。3.请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。4.卧床时请拉起床栏、特别是病人躁动不安、意识不清时。5.当你需协助时，请按呼叫铃，护士会来到你身边、6.行动不便，虚弱无法自我照顾、实力下降的病人，请家属在陪伴，协助活动。7.病房保持灯光明亮，使您行动方便。8.保持地面干燥，如地面弄湿，及时请保洁人员处理。9.将您的生活用品放在您容易取到得人地方。项目十特殊口腔护理一、目的：1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2．去除口臭、牙垢，增进食欲，保证患者舒适。3．观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。二、操作要点：1.评估病人口腔情况，按需准备用物。80 2.备齐物拿至床旁，向病人解释，以取得合作。3.协助病人侧卧或抑卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。4.湿润口唇与口角，嘱病人张口、观察口腔情况，取下义齿。5.协助病人用漱口水漱口。6.嘱病人咬合上、下齿、用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球，拧干后，孤形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面，同法擦洗右侧外面。7.嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧，下内侧，咬颌，同法擦洗右侧，再擦洗上腭及舌面舌下，勿触及咽部，以免引起呕心，每擦洗一个部位，更换一个湿棉球。8.擦洗完毕，协助病人漱口，擦净口周，必要时口腔用药。9.取下治疗巾，安置病人，整理床单位，清理用物。10.记录，对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布，蘸生理盐水或其他漱口液，拧至半干，按口腔护理顺序操作，以代替用棉球擦洗法。三、注意事项：1.动作轻柔，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。2.昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口，擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道，棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量。3.对传染病人的用物应按消毒处理原则处理。4.长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染5.对活动义齿应先取下，要用冷开水刷净，暂时不用时浸泡于冷水中备用，不可将义齿泡在热水或消毒液中，以免义齿变色，变形和老化。80 模块二生命体征的观察与维护项目一生命体征的测量技术一、目的：1．测量、记录病人的体温、脉搏、呼吸和血压。2．检测生命体征的变化，间接了解病人的病情变化。二、操作要点：1.查对床号，腕带。2.告之测体温，询问是否有液汗（如有，可直接用病人衣服擦去，也可用纱布擦去）。3.测液温：瞩患者将体温计放于腋窝中部，屈肘夹紧，看表计时10min。4.告知病人测脉搏，请保持安静。5.测脉搏：用中间三指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜，计数30s，如有异常，计数1min。6.测呼吸：测脉搏的手保持原状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏，计数30s，如有异常，计数1min。7.记录脉搏、呼吸数值，告知病人数值情况（如平稳，正常）。8.告知病人测血压，请病人配合抬头，将枕头向对侧移动（以便放置血压计），询问病人平时血压值→摆放体位（肱动脉与心脏同一水平：坐位：平第四肋；卧位：平腋中线）→放置血压计并打开→搬椅子坐下→露臂，手臂伸直，手掌向上，卷衣袖→绑袖带（袖带下缘距肘窝2~3cm），询问并检查松紧度（松紧以能插入一指为宜）→接管→开水银槽→带听诊器→放胸件于肱动脉搏动最明显处→左手固定，右手握加压气球→嘱安静，开始测血压→向前扭动气门，使其关闭，注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg→缓慢放气，水银下降速度4mmHg/s为宜→收缩压（第一声明显搏动音）→舒张压（搏动音突然明显减弱或消失）→取下听诊器，分离连接管，取下袖带→整理患者袖子→整理袖带、听诊器→倾斜45度关水银槽，同时告之病人测量结果是否正常（考试时，如果没有听清楚，或测量不准确，应该驱尽袖带中空气，不必取下袖带，跟患者解释原因，取得患者同意，方可再次测量）。80 9.看表，10min到，请患者协助拿出体温计→纱布擦拭→水平读数→甩体温计使刻度低于35℃→放入消毒瓶→记录血压、体温数值。10.移回患者的枕头，整理床单位，根据病历做健康宣教。11.查看腕带，感谢病人配合，嘱休息计时停止。12.端盘离开，放体温计于酒精消毒盒内，置弯盘于治疗车下，物品归位，消毒液洗手，记录医嘱单（也可在病房记录）。三、注意事项：1．测量体温注意事项(1)测量前清点体温计数量，检查体温计有无破损，水银柱是否都在35℃以下。(2)测量前20—30分钟应避免剧烈运动、进食、进冷热饮料、做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。(3)婴幼儿，昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用口腔测量法。(4)腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测温法。(5)发现体温与病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。2．测量脉搏的注意事项(1)手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15—30min测量一次。(2)偏瘫患者应测健肢。(3)不可用拇指诊脉。(4)异常脉搏、危重患者需测1min。(5)脉搏弱难测时，用听诊器听心率1min。(6)脉搏出现短绌时，应由2人同时测量，记录方法为“心率/脉率”。3．测量呼吸的注意事项(1)由于呼吸在一定程度上受意识控制，所以测呼吸时不应让患者察觉。(2)小儿及呼吸异常者应测1min。(3)呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测1min。4．测量血压的注意事项80 (1)为有助于测量的准确性和对照的可比性，应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计。(2)偏瘫患者应选择健肢测量。(3)排除影响血压值的外界因素。①袖带太窄需要较高的压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高。②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出血压值偏低。③袖带过松使橡胶袋充气后呈球状，以至有效的测量面积变窄，测得血压偏高。④袖带过紧使血管在未充气前已受压，故测出血压偏低。(4)如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。(5)防止血压计本身造成的误差，如水银不足、汞柱上端通气小孔被阻等。项目二心电图操作一、目的：1.用于观察和诊断各种心律失常、心肌病及冠状动脉供血情况。2.了解某些药物作用、电解质紊乱对心肌的影响。3.某些内分泌疾病对心肌的影响二、操作要点：（一）准备工作1.对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理；2.在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。（二）皮肤处理和电极安置1.如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛；2.应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上；3.严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极（附图）。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。（三）描记心电图80 1.心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm；2.在记录纸上贴上体检人员信息标签，并标明导联；3.按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联；4.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”；5.用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3个完整的心动周期；（即需记录4～5个QRS综合波）。6.遇到下列情况时应及时作出处理：①如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效。则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。②如果发现Ⅲ和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。③如发现心率>60次/分而PR>0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。（四）心电图机的维护1.每天作完心电图后必须洗净电极。用铜合金制成的电极，如发现有锈斑，可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜，使电极表面形成电化性能稳定的薄膜，镀银的电极用水洗净即可，使用时应避免擦伤镀银层；2.导联电缆的芯线或屏蔽层容易损坏，尤其是靠近两端的插头处，因此使用时切忌用力牵拉或扭转，收藏时应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠；3.交直流两用的心电图机，应按说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命；80 4.心电图主机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，盖好防尘罩；5.由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。热笔记录式心电图，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热笔的压力和温度。三、注意事项：1.肢夹的使用：必须严格按照各肢夹所标符号进行对应连接测量，请末将左右脚串联在一起或只用3个肢夹，否则会造成测出的波形干扰、不准或分析结果错误。2.吸球的使用：请严格按照各胸电极连接的位置进行连接，并要使用6个胸电极连接，有写医生只使用V1、V3、V5进行测量，这同样也会造成波形的不准及分析结果的错误。3.在测量人体时请使用导电膏或酒精，胸电极在擦拭导电膏或酒精时请注意要各自分开，禁止将所有胸导测量位置一次性进行涂抹，这将会造成体表短路，影响测出波形效果。请莫使用水或生理盐水进行测量，这将会加快电极的腐蚀及老化。项目三心电监测技术一、目的：监测患者心率心律变化。二、操作要点：1.遵医嘱将用物携至病人床旁，核对，协助病人取平卧位或半卧位。2.连接电源，打开监护仪开关，检查监护仪功能及导线连接是否正常，告诉患者和家属避免在病室内使用手机，以免干扰监测效果。3.用酒精纱布清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。4.将电极片连接至监护仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口。5.根据病情选择导联，保证监测玻形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。6.告知患者电极片周围如有痒感，应及时告诉医护人员，并且不要自行移动或摘除电极片，尽可能保持平卧位。7.停用心电监测时，先向患者解释取得合作，关机，断开电源取下电极片及导线，观察贴电极片处皮肤有无皮疹、水泡等现象，清洁局部皮肤协助患者取舒适体位。8.整理物品、洗手、做好记录。80 9.监测血氧饱和度：将传感器正确安放于患者手指，使其光源透过局部组织，保证接触良好。告诉患者不可随意摘去传感器，监护时不要做剧烈运动防止滑脱。及时观察患者局部皮肤及指甲情况，定时更换传感器位置。三、注意事项：1.根据患者的病情，协助患者取平卧位或者半卧为。2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者应当固定电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。项目四除颤技术一、目的：纠正患者心律失常。二、操作要点：1.迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。2.监测患者心律。3.在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。4.确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。5.电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触,压力适当。6.再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。三、注意事项：1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。4.动作迅速，准确。5.保持除颤器完好备用。80 项目五心肺复苏技术一、目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。二、操作要点：1.意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。2.检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知无呼吸。3.呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！4.判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。5.松解衣领及裤带。6.胸外心脏按压；两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至少5cm）。7.打开气道；仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。8.人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。9.持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）。10.判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。11.整理病人，进一步生命支持。三、注意事项：1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。2、胸外按压时要确保足够的频率及深度， 尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时手掌掌根不能离开胸壁。项目六基本止血与包扎护理80 一、目的：1.按操作要求备齐止血与包扎的物品2.能对病人解释止血包扎目的、要求3.止血包扎方法选择正确、有效4.止血包扎操作流程准确、各步骤规范5.操作中以病人为中心、无菌观念严格，包扎整齐美观二、操作要点：1.到达现场后，医生环顾左右上下后说：周围环境安全。2.医生来到患者面前对患者说：同志您好，我们是120急救人员，现在为您急救，请您配合，不要紧张。3.医生检查患者伤处（口述：患者右前臂中段掌面有一8X10cm软组织缺损创面广泛渗血，中央喷射性出血），右手拇指压迫患者肱动脉止血，抬高其右上肢2分钟（并口述：指压止血，抬高上肢两分钟），继续检查伤处（口述：右侧颞顶部有一4cm大小创口，有金属异物刺入内外露2-3cm。）告诉患者继续抬高右上肢并用左手拇指按压住肱动脉（右上臂中段内侧）。4.医生从急救箱中准备物品（三角巾三条、衬垫2个、绷带一卷、标示卡1个、卡式止血带一个，敷料2块）。先将衬垫附于右上臂上1/3，然后卡式止血带固定加压止血，（口述：桡动脉搏动消失，中央喷射性出血停止）医生记录止血带位置及加压止血时间，将标示卡放于止血带处。将纱布覆盖右前臂创口表面，绷带包扎。让患者左手扶住右前臂缓慢放置胸前，右肘部屈曲90°，三角巾包扎右前臂（先将三角巾平铺于患者胸前，顶角对着肘关节稍外侧，于肘部平行，屈曲伤肢压住三角巾，然后将三角巾下端提起，两端绕到右肩处打平结，打结处垫衬垫。）。5.将纱布覆盖头部创口表面，嘱患者左手将其固定，医生开始用一三角巾制作保护圈。高度要高于异物防止患者再次受伤。将保护圈套于异物上。用三角巾行帽式包扎法（将三角巾的底边折叠2指宽放在齐眉处，顶角经头顶拉到脑后枕部，再将两底角拉向枕部交叉返回到额部中央打结，最后拉紧顶角并反折塞在枕部交叉处）包扎头部。（报告：各伤口止血包扎完毕。）三、注意事项：1.必须反复用大量生理盐水冲洗伤口，务必使伤口清洁后再作止血包扎。80 2.处理伤口时严格无菌，彻底切除已失去活力的组织，尽量爱护和保留存活的组织。3.包扎时应避免压力太大，以免造成缺血或坏死。4.注意护理安全，预防止血与包扎损伤及院内感染的产生。5.体现以病人为中心，加强与病人的沟通，注意隐私、保暖。项目七物理降温法一、目的：1.为高热患者降温。2.为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。3.为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。二、操作要点：1.核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡。2.实施冰袋降温操作要点：取去冰棱角的冰块考，适量装入冰袋，放置于患者所需部位，观察局部血液循环和体温变化情况。3.实施冰帽降温操作要点：取去冰棱角的冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况。4.实施冷湿敷降温操作要点：将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察局部皮肤颜色和体温变化。5.实施温水/乙醇擦浴降温操作要点：帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。6.指导患者：（1）告知患者物理降温的目的及有关配合事项。（2）告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。（3）指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。（4）告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。三、注意事项：80 1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者考试，大网站收集发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。4.物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。5.用冰帽时，应当保护患者耳部，防止发生冻伤。项目八血氧饱和度监测技术一、目的：监测患者机体组织缺氧状况。二、操作要点：1.准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。2.清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。3.将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。4.根据患者病情调整波幅及报警界限。5.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。三、注意事项：1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。80 模块三医院感染的预防与控制项目一手卫生一般洗手（一）目的去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。（二）实施要点1.洗手指征：(1)直接接触患者前后。(2)无菌操作前后。(3)处理清洁或者无菌物品之前。(4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(6)处理污染物品后。(7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。2.洗手要点：(1)正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。(2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。(3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。（三）注意事项1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。2.手部不佩带戒指等饰物。3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。外科手消毒（一）目的1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。80 2.将常居菌减少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。(二)实施要点1.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。2.操作要点：(1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。(2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。(3)取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干。(4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。（三）注意事项1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮肤无破损。5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。项目二无菌技术基本操作一、目的：避免细菌污染无菌物品、无菌区域及无菌伤口，保持绝对无菌，防止感染或交叉感染。二、操作要点：1.拿起治疗盘口述治疗盘干燥，放于治疗车上。2.80 检查无菌治疗包名称、灭菌日期，在有效期内，3M指示胶带已变色，四角无潮湿。解开系带，左手手指压住包布三角，把系带绕于左手手指，打开包布，将系带卷放于包布下，右手大拇指食指取出指示卡，检查指示卡已变色，左手大拇指中指打开无菌泡镊桶盖，右手大拇指中指取无菌持物钳，钳端垂直向下，左手充分打开无菌治疗巾包，右手夹取一块无菌治疗巾，拎高，左手盖好，将治疗巾夹至治疗盘内（保持内面无菌）。放好持物钳，左手大拇指食指将盖盖好，轴节打开；立即将无菌包按原折痕包好，“一字形”扎好，注明开包日期和时间，24小时内有效。3.两手拿无菌治疗巾外面将其打开，扇形铺于治疗盘上，开口边向外，保持内面无菌。4.检查无菌储槽罐的名称、灭菌日期、在有效期内、3M指示胶带已变色、已密封，打开盖子，右手取无菌持物钳夹取无菌罐中的治疗碗（内有小药杯）于治疗盘中，把小药杯放于治疗盘角上，放好持物钳。5.检查无菌注射器盒名称、灭菌日期、在有效期内、3M指示胶带已变色；检查针头盒名称、灭菌日期、在有效期内、3M指示胶带已变色、已密封。左手大拇指中指打开无菌泡镊筒盖，右手大拇指、食指、中指取无菌持物镊，开口闭合、镊端垂直向下，左手将无菌注射器盒盖子抬高平移，右手拿镊子夹取无菌注射器放于治疗碗内，同法夹取针头放于治疗碗内，将镊子放回无菌泡镊筒内，开口打开。6.查看无菌溶液名称、浓度、剂量、有效期，瓶盖无松动，瓶体瓶底无裂缝，对光检查溶液无沉淀、混浊、变色（如为已开封的无菌溶液，应查看开封日期），去铝盖，用两大拇指将瓶塞边缘向上翻起，左手拿住瓶身，右手食指中指将瓶塞拉出，瓶塞横放；左手标签向手心冲洗瓶口，再由原处倒无菌溶液至无菌小药杯内，倒时瓶口离容器约10CM保持水流缓慢而稳定，以免溅出。7.用持物钳将小药杯和治疗碗夹到治疗盘中央，拉平上层无菌巾，边缘对齐，将开口部分向上2折，两侧边缘向下折一折。注明无菌盘名称，铺盘日期、时间、签名，4小时内有效。8.检查碘伏在有效期内，把瓶盖转松，检查一次性棉签在有效期内、无漏气，取出一根棉签，蘸取碘伏，消毒瓶塞边缘一周（手指接触部分最后消毒），用两大拇指将瓶塞翻好。注明开瓶日期、时间、签名，24小时内有效。9.七步法规范洗手，检查一次性无菌手套型号、灭菌日期、在有效期内、无漏气；拆开包装，将手套袋摊开，左手压住手套近侧包装，右手拿手套翻折部分（手套内面）向前上方取出，拎高，左手整理手套包装，后退一步，右手持手套的反折部位，左手对准五指戴上(在操作过程中，先戴左手或右手都行)；然后，用已戴手套的左手插入另一手套的反折面内部，右手对准好四指后再将大拇指伸进，用三角形戴法戴上，再把两手套翻折面压于衣袖上。拱手于胸前，检查手套无破损、无漏气。80 10.脱手套前先将上面的污物、血迹擦干净，再将手套口往下翻转脱下（内外不接触），扔入感染性垃圾桶内。11.七步洗手法规范洗手，脱口罩。三、注意事项：1、操作时必须合乎无菌原则。2、如从远处夹取物品，应将持物钳连同容器一并移至所需物品处使用。3、无菌持物钳及浸泡容器，每周清洁消毒更换1~2次，不用时加防尘罩。项目三换药操作一、一般换方法1.移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。2.用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。3.一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。4.75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择用药或适当安放引流物。5.用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。二、缝合伤口换药：1.更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好。对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。2.拆线：详见后面拆线部分。三、其他伤口换药：1.浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。2.肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10%～20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿。可用3%～5%高渗盐水湿敷。80 3.脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用l：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。4.慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。项目四穿脱隔离衣一、目的：防止病原菌在工作人员和病人间的传播，切断传播途径，防止医院内感染。二、操作要点：1.取下手表，卷衣袖过肘。2.手持衣领取下隔离衣。3.清洁面向自己，将衣领向外反折，对齐肩缝，露出袖笼。4.左手伸入袖内向上抖，右手将衣领向上拉露出全手。5.用同样的方法穿好另一袖，系好袖扣。6.两手上举，将衣袖尽量抖。7.两手持衣领由领子中央顺边缘向后，系好领扣。8.用手将隔离衣的两边向前拉，直到看到两侧边缘，捏住两侧边缘对齐，向一侧方向按压折叠，系好腰带。9.解开腰带后将带子稍松塞于两侧腰间。10.在肘部将部分袖子塞于工作服袖下暴露双手及前臂。11.刷手两次。（一遍全刷，一遍口述）12.解开衣领。13.一手伸入另一袖内拉下衣袖，包住手。14.用遮盖住的手，拿取另一袖外面并拉下包住手。15.两手于袖内拉开腰带，两手退出。16.手持衣领按规定折好，挂妥。17.如脱下备洗，应清洁面向外，将隔离衣卷好投入污衣袋内。80 三、注意事项：1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领扣时勿使衣袖触及其内面。2.穿好隔离衣后只能在规定的区域内活动，不得进入其它区域。3.刷手时不能弄湿隔离衣。4.隔离衣挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区，污染面向外。项目五手术配合消毒铺巾一、目的：消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。二、操作要点：1.准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布黏贴的痕迹，可先用汽油或松节油拭去，术者刷手后，传统方法是用百分之二----百分之三碘酊涂擦皮肤待干后，用百分之七十酒精消毒脱碘两遍。2.目前消毒方法有用百分之零点五碘尔康溶液或1:1000苯扎溴铵溶液涂擦两遍，对婴儿，面部皮肤，口腔，肛门，外生殖器等部位，可选用刺激性小，作用持久的百分之零点七五吡咯烷酮碘消毒，在植皮时，供皮肤消毒仅用百分之七十酒精涂擦三遍，不能应用含碘的外用消毒剂，以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线，先将消毒液倒入肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂（百分之二到百分之三碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心去开始涂擦，绕过肚脐，涂擦时不留空隙，第二、三遍都不能超出上一遍的范围。3.第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。4.消毒完毕，换消毒液（碘伏或百分之零点一新洁尔灭）消毒会阴部。三、注意事项：1.消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。项目六器械台的管理一、目的：1．为器械护士打开器械包，做好手术前准备。2.添加手术用物。80 二、操作要点：1.检查用物：检查手术器械包的名称、器械包有无破损、松散、潮湿，是否消毒合格及有效日期，并写上启用时间。2.开器械包（1）巡回护士把器械包放于器械桌上，用手打开包布（双层无菌单），只接触包布的外面，由里向外展开，保持手臂不穿过无菌区，无菌单应下垂30cm。（2）用持物钳打开内层包布的一侧。（3）检查包内的灭菌指示卡是否合格。3.添加用物（1）添加电刀、手术刀片、缝针、缝线、吸引管道、手套、纱布数块。（2）分别将碘酒与酒精倒入治疗碗与弯盘。（3）将弯盘置于治疗碗上方。（4）添加引流管，将引流管横置于弯盘上方。（5）盖上内层包布。三、注意事项：1.开包时，手只能接触包布的外层，由里向外打开，保持手臂不穿越无菌区。2.铺在台面的无菌布单共厚4～6层，无菌单应垂下桌面不少于30cm。3.无菌桌内的物品不可以伸出桌缘以外。4.巡回护士移动无菌台时不可手握下垂的台布。5.手术器械包不宜过早打开，备用器械应用无菌单遮盖，以免灰尘直接落在器械上，可保存4h。80 模块四诊疗技能项目一皮内注射技术一、目的：1.用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2.预防接种。3.局部麻醉的先驱步骤。二、操作要点：1.再次核对患者，告知患者操作的方法、注射药物及作用；拉围帘，保护患者隐私；协助患者平卧位，充分暴露注射部位。皮试选择掌侧，用75%酒精消毒皮肤待干，左手绷紧皮肤，右手持注射器，使使针头斜面向上，和皮肤呈5~15度刺入皮内。2.待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1ml,药量要准确，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大，询问患者有无不适。3.注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。4.再次核对，协助患者取舒适卧位，整理床单位。5.向患者告知注意事项：告知患者应躺下，不可离开病房；切勿抓绕、按压注射部位；如果感到胸闷、皮肤瘙痒、恶心、头晕等症状，要及时按呼叫器，护士会立即到病房；皮试结果要等20分钟，时间到护士会到病房观察皮试结果，感谢患者的配合。6.洗手，再次核对患者，记录注射时间时间，清晰的签全名于治疗单上。7.到时间后，两位护士到病房观察皮试结果。三、注意事项：1.忌用碘酒消毒皮肤。2.注射后嘱病人勿用手揉擦射部位，以免影响反应的观察或致针刺处渗血，感染。3.如需做对照试验，须用另一注射器和针头，在另一前臂相同部位，注入0.1ml等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。4.注入勿过深，量要准确。项目二皮下注射技术一、目的：80 1.需要迅速达到药物疗效，不能活不宜经口服给药时采用的注射法。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。2.局部供药：局部麻醉用药或术前供药。3.预防接种。二、操作要点：1.核对治疗卡（单）、药液，检查无菌注射器和针头。2.铺好治疗盘（集体注射铺大治疗盘）。3.（据开安瓿）消毒药瓶瓶口（瓶颈），并掰开，用无菌注射器抽吸药液套上药瓶，放在铺好的无菌巾内。4.备齐物品，放于治疗车上推至病人床旁。5.核对床号、姓名，向病人解释操作的目的，方法，注射药物及作用。6.协助病人摆好体位（坐位或卧位），暴露肢体，选择好注射部位（一般为上臂三角肌下缘外侧或股外侧）。7.常规消毒皮肤（2%碘酊小弟，以注射点为中心用螺旋式动作从中心向外旋转涂擦，直径应5CM以上，待碘酊干后，用75%酒精脱碘2次，如注射胰岛素，应只用75%酒精消毒2次。8.从治疗巾内取出注射器，排净空气，再次核对，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈30-40度角，刺入皮下，深度为针梗的2/3-3/4，食指固定针柄，左手回抽针栓无回血时可缓慢均匀注药同时观察病人反应。9.注用完毕。拔除针头，干棉签按压针眼处无出血，再次核对无误。三、注意事项：1.严格执行查对制度及无菌操作原则。2.针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入肌层，消瘦者可捏起局部组织，适当减少穿刺角度。3.凡对组织刺激性强的药物，不可用于皮下注射。项目三肌内注射技术一、目的：80 1.需迅速达到药效、不能或不宜经口服给药时采用，注射刺激性较强或药量较大的药物。2.局部麻醉用药或术前供药。3.不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。二、操作要点：1.再次核对患者，告知患者操作的方法、注射药物及作用；拉围帘，保护患者隐私；协助患者舒适卧位，松解衣裤，充分暴露注射部位。2.选择注射部位后皮肤消毒两次，安尔碘螺旋式由内向外消毒，直径5CM以上，第二次消毒范围应大于第一次。3.核对药液，排尽空气，检查核对后左手紧绷皮肤，右手持注射器，如握笔姿势，中指固定针拴，准备注射。再次核对患者姓名、药品名称。4.肌肉注射针尖与皮肤呈90度，迅速刺入2.5~3cm；抽吸有无回血、推药。推药过程中，讯问患者有无不适。5.缓慢推药，注射毕，以无菌干棉签轻压针刺处，迅速拔针。6.再次核对，协助患者取舒适卧位，整理衣物。7.向患者告知注意事项，感谢患者的配合。8.洗手，再次核对患者，记录时间，清晰的签全名于治疗单上。三、注意事项：1.切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋入肌肉，需请外科医生手术取出。2.长期作肌肉注射的病员，注射部位应交替更换，以减少硬结的发生。3.两种药液同量注射时，要注意配伍禁忌，在不同部位注射。4.根据药液的量、粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。5.2岁以下的婴幼儿不宜选用后臀注射，因有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌注射。6.避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处注射。淤血及血肿部位亦进行注射。项目四静脉注射技术80 一、目的：1.临床上常用于药液不能或不宜采用其他给药途径或需迅速发挥药物疗效时。2.自静脉注入药物，做某些诊断性检查。如为肝、肾、胆囊等进行X线摄片。3.输液或输血。4.静脉营养治疗，用于补充能量。二、操作要点：1.洗手、戴口罩。2.备齐用物携至床旁，查对床号、姓名等，检查并查对药物，向患者及家属解释静脉注射目的、用药指导。3.协助病人取治疗体位，选好注射部位，垫治疗巾于穿刺部位下。4.选择血管，在穿刺部位上方约5--6cm处扎紧止血带，常规消毒皮肤。5.查对药物将已抽吸药液，排气，再次查对，左手拇指绷紧局部皮肤，并固定静脉，右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈20-30度　角，从静脉上方或侧方刺人，再沿静脉方向潜行，见回血后，松开止血带，固定注射器，保持针尖在血管内，缓慢推药。6.注射毕，以无菌干棉签轻压针刺处，迅速拔针，再按压片刻。7.再次查对后，协助病人取舒适体位。8.整理用物。9.消毒洗手。10.终末处理(1)止血带消毒处理。(2)其它同药液抽叹法。三、注意事项：1、严格执行查对制度和无菌操作规程。2、需长期注射者，要注意保护静脉，按照先下后上、由远心端到近心端选择血管进行注射。3、根据年龄、病情及药物性质掌握推药速度，并随时听取患者主诉，观察注射局部和全身情况。80 4、若注射对组织有强烈刺激性的药物时，应另备抽有等渗盐水的注射器和头皮针，穿刺成功后先注入少量等渗盐水，确认针头在血管内时，换上有药液的注射器进行注射，以防药液外溢使组织坏死。5、股静脉穿刺时，如误入股动脉，回血为鲜红色，应马上拔出针头，以无菌纱布加压按住穿刺处5~10分钟，直至无出血为止。项目五静脉采血技术一、目的：为患者采集、留取静脉血标本。二、操作要点：1.抽血室护士应严格执行无菌操作技术规程，熟练业务。2.抽血前，护士要洗手、戴口罩、帽子、乳胶手套。3.在试管上标明受检者的姓名或顺序号，并仔细核对，严防差错。4.采血前检查穿刺针头是否平滑，试管皮塞是否有松动、裂缝。5.仔细选择受检者血管，尽量穿刺左上肢，常用肘窝部贵要静脉、肘正中静脉、头静脉及前臂内侧静脉。6.在穿刺部位肢体下放治疗巾（或一次性纸巾）、止血带。7.消毒穿刺部位。以进针点为中心，消毒范围大于5cm。8.在静脉穿刺部位上方约6cm外扎止血带，嘱受检者握紧拳头，使静脉充盈显露。9.穿刺针头斜面向上，呈15～30°角穿刺，见回血后，插入负压真空采血管至所需血量，放松止血带，以采血贴、棉签或棉球压住针孔并拔出针头。10.嘱受检者继续压迫针孔3～5分钟，勿揉搓针孔处，以免穿刺部位瘀血。11.需要抗凝的血标本要上下轻柔摇匀6～8次，放入采血架后及时、安全送检。12.若一次穿刺失败，重新穿刺需更换部位。三、注意事项：1.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。2.在采血过程中，应当避免导致溶血的因素。3.需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。项目六密闭式静脉输液一、目的：80 1.补充水分及电解质。2.增加循环血量，改善微循环。3.供给营养物质。4.输入药物，治疗疾病。二、操作要点：1.口述：环境准备；自身淮备：修剪指甲、规范七步洗手；戴口罩、环境准备(擦桌子、治疗车；)洗手→查一次性物品2.执行医嘱：医嘱本--输液单---输液巡视卡及输液小卡，(经第二人核对后)→取药(去瓶灰)→查对→请第二人核对→贴上输液小卡3.核对碘伏(48h有效)→去输液瓶盖→消毒瓶盖→取安瓿.锯安瓿→取一次性针筒→手指夹安瓿再次查对.核对药物名称(将安瓿药名字向上)、正确手法吸取药液。→加药→摇匀检查质量，溶液的澄明度、有无混浊、沉淀、絮状物、结晶→再次核对空安瓿药名后弃去→套上网袋4.再次消毒瓶盖、查对一次性输液器后将输液导管和通气管针头插入瓶塞至针头根部，关调节器。5.倒污杯6.备齐物品于注射盘，端盘或推治疗车到病房7.核对床头卡，床号、姓名，询问过敏史8.解释、询问大小便。卧位是否舒服9.再次查对：床号、姓名.输液巡视卡和输液小卡，药液,(取出输液器、紧连接处，处理通气管，无误后挂输液瓶)(边查边挂输液架)10.排气：倒、挤至1/2，倒转滴管，缓慢开放调节器，排气过乳头，检查无气泡后关闭调节器后挂架备用（排气过程中，过滤器乳头始终向上）。11.选静脉、扎止血带(6cm)、常规消毒、准备胶布，去针帽后再次排气至针尖、关调节器、再次查对无气泡、进针12.见回血进少许、三松（止血带、拳头、调节器）、观察滴速通畅后胶布固定、调节滴速(一般成人60滴/min、儿童：20－40/min)、取出止血带、协助舒适卧位、记录：(时间、滴速、签名)13.再次查对小药卡(床号、姓名、药名)、80 14.嘱咐输液中注意事项，将呼叫器置于病人易取处、整理床单位、15.分类处理污物三、注意事项：1.严格无菌操作和查对制度2.长期输液病人应注意保护静脉3.输液中加强巡视，观察有无输液反应、及时调节滴速和处理故障4.需更换溶液瓶，应消毒后先插空气针，再插输液针，在每瓶输注前记输注时间并签名5.连续静脉输液病人须每日更换输液器附：临床补液原则：1.先晶后胶、先盐后糖。2.先快后慢。3.宁少勿多。4.补钾“四不宜”：1)不宜过早、见尿补钾。2)不宜过浓，不超过0.3％。3)不宜过快：成人每分钟30－40滴，小儿酌减。4)不宜过多：成人每日不超过5g，小儿每日0.1－0.3g/kg。项目七密闭式静脉输血技术一、目的：1.为患者补充血容量，改善血液循环。2.为患者补充红细胞，纠正贫血。3.为患者补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.为患者输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增加机体抵抗力。二、操作要点：1.核对医嘱，根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。2.仔细核对配血报告单上的各项信息。80 3.输血前再次双人核对血袋包装、血液性质，配血报告单上的各项信息，核实血型检验报告单，确定无误方可实施输血。4.携输血用物至患者旁，由两名医务人员共同核对患者姓名及血型。5.选择患者适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺。6.根据患者情况及输入血液成份调节滴速。7.协助患者取舒适体位，将呼叫器放于患者可触及位置。8.再次核对血型，观察患者有无输血反应。三、注意事项：1.输血前必须经两人核对无误方可输入。2.血液取回后勿振荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应。3.输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。4.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。5.输血袋用后需低温保存24小时。项目八静脉留置针技术一、目的：1.减轻婴幼儿因头皮针反复穿刺带来的痛苦和可以适用于长期输液的成人。2.也减轻临床护士的工作量。二、操作要点：1.同静脉输液。2.取出导管针，去除针套，转动针心使针头斜面向上。将已备好的静脉输液器的头皮针刺入肝素帽内，注意排尽空气，关闭输液器开关。3.针头与皮肤呈15～30°角穿刺，见回血后，降低角度再将穿刺针推进0.2～0.5cm.穿刺。嘱患者握拳，左手绷紧皮肤，右手以拇指和食指夹紧导管针的护翼。右手固定导管针、左手拔出针心0.5～1cm，左手将外套管全部送入静脉，松压脉带，嘱患者松拳。4.抽出针心，用专用敷贴固定导管针，在敷贴上写上患者姓名、留置日期和时间，然后固定肝素帽，取出压脉带。80 5.参考静脉输液法。6.封管：当液体输完后进行封管。①常规消毒肝素帽。②将抽有封管液（生理盐水和肝素液生理盐水）的注射器针头刺入肝素帽内。（肝素液的配制浓度：1支肝素1.25万U稀释于125～1250mL生理盐水中，即每毫升含10～100U肝素，用量5mL，严格掌握封管液的维持时间，一般生理盐水维持6～8小时，稀释的肝素溶液维持12小时）。③边推注封管液边退针。④用夹子将留置针硅胶管夹好。7.再次输液。①常规消毒肝素帽：松开夹子，将抽有生理盐水的注射器针头刺入肝素帽内，先抽回血，再推注5～10mL生理盐水。②然后将输液器头皮针刺入肝素帽内，打开调节器调节滴速进行再次输液。③观察穿刺部位有无红肿，在完整敷料表面沿导管走向触摸有无触痛。三、注意事项：1、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。2、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。3、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。4、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。项目九雾化吸入技术一、目的：1.湿化呼吸道，稀释痰液，帮助祛痰，改善通气功能。常用于气管切开术后、痰液黏稠等。80 2.预防和控制呼吸道感染，以消除炎症。减轻医学教育|网搜集整理呼吸道黏膜水肿，保持呼吸道通畅。常用于胸部手术前后、呼吸道感染等。3.解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气状况。常用于支气管哮喘等病人。4.治疗肺癌，可间歇吸入抗癌药物以达到治疗效果。二、操作要点：1.护士洗手，戴口罩，核对医嘱。2.水槽内加冷蒸馏水使浸没雾化罐底部的透声膜；将稀释至30～50ml的药液放入雾化罐内，将雾化罐放入水槽，将盖盖紧。3.检查并连接雾化器各部件。4.备齐用物，携至床旁，核对病人，作好解释，以取得合作。5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。6.接通电源，先开电源开关，调整定时器，再开雾量调节开关，根据需要调节雾量。7.将口含嘴放入病人口中，或将面罩置医学教育|网搜集整理于口鼻部，指导病人闭口深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效。8.每次使用时间为15～20分钟。9.治疗毕，将口含嘴或面罩取下；先关雾化开关，再关电源开关，以免损坏雾化器。10.安置病人，整理床单位，清理用物，倒掉水槽内的水并擦干，雾化罐、口含嘴和螺纹管浸泡消毒1小时，再清洗擦干备用。11.观察治疗效果，洗手并记录。三、注意事项：1.水槽内水温达到60℃时应停机并更换冷蒸馏水。2.每次治疗完毕应间隔30分钟后再用（超声雾化吸入器）。3.哮喘患者禁止超声雾化吸入。项目十护理体检一、目的：1.了解病人的健康状况。80 2.及时发现需要由护士解决的护理问题。3.预防可能发生的护理问题。二、操作要点：1.视诊检查（1）方法：是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。(2)要求：温暖的环境和适当的自然光线。灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。2.触诊检查(1)方法：是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。(2)意义：它可以补充视觉检查的某些不足3.叩诊检查:用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响。根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。4.听诊检查:听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。5.嗅诊检查:护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。三、注意事项：1.防止交叉感染。2.站在检查者右侧。3.全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确按一定的顺序进行。4.从头至脚，如病情需要也可调整顺序注意相邻部位的比较。项目十一血糖监测技术一、目的：1.作为糖尿病诊断依据。2.评估平时血糖控制水平。3.血糖的定期监测是患者自我管理生活方式的有力手段。80 二、操作要点：1.检测血糖仪：血糖仪装置完整，电源充足，试纸批号与条码一致，试纸质量等。2.核对医嘱、评估患者、测量部位干洁，掌握测血糖时机，准确测量血糖。3.采血测量：用75%酒精消毒手指(嘱咐病人勿再污染已消毒的手指)→由试纸瓶取出一试纸（随手将瓶盖盖上预防试纸受潮）插进血糖仪，核对试纸批号是否与条码一致→将自毁性采血针去掉护盖，针头端固定在手指欲采血的部位，向下按（“啪”一声响为针刺成功）→轻轻挤压手指（勿大力挤压，以免产生误差），把一滴血滴入试纸测试区，使测试区完全被血充满→等待血糖仪屏幕显示结果→棉枝按压或指导患者按压穿刺处1-2min。4.整理用物：将自毁性采血针、已用试纸放入医疗废物收集器中。5.洗手记录（结果如有异常及时报告医生）三、注意事项：1、确认患者是否空腹、餐前或餐后2小时；2、避免在输液同侧肢体穿刺，选择末梢循环好、皮肤薄的之间穿刺；3、采血后稍稍挤压手指形成一小滴血样（勿过分挤压手指，以免组织内液深处影响结果）；4、彻底清洁、消毒并晾干采血部位，残留水分或酒精可能稀释血样，影响结果。项目十二经外周插管的中心静脉导管（PICC）护理技术一、目的：1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（PN）等。二、操作要点：1.做好准备，保证严格的无菌操作环境。2.选择合适的静脉：（1）在预期穿刺部位以上扎止血带。（2）评估患者的血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺血管。（3）松开止血带。3.测量定位：80 （1）测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90度。（2）上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。（3）锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。（4）测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。4.建立无菌区：（1）打开PICC无菌包，带手套。（2）应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。（3）将第一块治疗巾垫在患者手臂下。5.消毒穿刺点：（1）按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。（2）先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。（3）穿无菌手术衣，更换手套。（4）铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。6.预冲导管。7.扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。8.从导引套管内取出穿刺针：（1）松开止血带。（2）左手食指固定导入鞘避免移位。（3）中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。（4）从导入鞘管中抽出穿刺针。9.置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。10.退出导引套管：（1）当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。（2）指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。11.撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。12.确定回血和封管：80 （1）用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。（2）连接肝素帽或者正压接头。（3）用肝素盐水正压封管。13.清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：（1）将体外导管放置呈“s”状弯曲。（2）在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。（3）覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。（4）在衬纸上标明穿刺的日期。14.通过X线拍片确定导管尖端位置。15.PICC置管后的护理要点：（1）置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1-2次。更换贴膜时，护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。（2）定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。（3）每次输液后，封管时不要抽回血，用10毫升以上注射器抽吸生理盐水10-20毫升以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。（4）治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。（5）密切观察患者状况，发生感染时应当及时处理或者拔管三、注意事项：1.穿刺时注意事项：（1）穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。（2）注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉，避免损伤静脉内膜、外膜。（3）对有出血倾向的患者要进行加压止血。2.穿刺后护理注意事项：（1）输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。80 （2）可以使用PICC导管进行常规加压输液或者输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。（3）严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。（4）护士为PICC置管患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。（5）尽量避免在置管侧肢体测量血压。项目十三动脉血标本采集技术一、目的：1.采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况，为治疗提供依据。二、操作要点：1.核对医嘱，做好准备。2.携用物至患者旁，核对后协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位。3.先抽取少量肝素，湿润注射器后排尽。（或者使用专用血气针）。4.消毒穿刺部位，确定动脉及走向后，迅速进针，动脉血自动顶入血气针内，一般需要1毫升左右。5.拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或者专用凝胶针帽隔绝空气。6.将血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检。7.使患者垂直按压穿刺部位5～10分钟。三、注意事项：1.消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染。2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。3.若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，避免影响检查结果。4.做血气分析时注射器内勿有空气。5.标本应当立即送检，以免影响结果。6.有出血倾向的患者慎用。项目十四输液泵的使用技术一、目的：准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。80 二、操作要点：1.核对医嘱，做好准备。2.安全准确地放置输液泵。3.正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。4.按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。5.使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。三、注意事项：1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。80 模块五各种置管病人护理技能项目一鼻饲病人护理一、目的：1．不能经口进食者，如口昏迷、口腔疾患；胃肠手术后的患者。2．早产婴儿和病情危重的患者。3．拒绝进食的患者。二、操作要点：1.核对医嘱，准备用物：一次性胃管、压舌板、50ml注射器一个，手电筒，治疗碗2个（分别盛有鼻饲液和温开水38-40摄氏度）镊子或止血钳、纱布、棉签。2.根据医嘱核对鼻饲液。3.携物品至患者床旁，为患者取舒适体味（一般取半坐卧位或坐位，无法坐起者取右侧卧位）将治疗巾围于病人颌下，弯盘放置于方便取用处。4.检查胃管是否漏气或是否在有效期内，测量胃管放置长度，一般成人长度：耳垂经鼻尖到胸骨剑突的距离，约45-55cm,儿童插入长度：为眉间至剑突与脐中点的距离，约为18-22cm。5.为患者进行插管操作，首先清洗鼻腔，用无菌石腊油滑润胃管前段，沿选定侧鼻孔插入适当深度并检查胃管是否在内，一般有三种方法：（1）连接注射器于胃管末端回抽，抽出胃液即可证实胃管在胃内；（2）置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，同时在胃内听到气过水声；（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。6.选择合适位置固定胃管：一般将胃管固定于鼻翼及面颊部，燥动病人要适当约束双上肢以免胃管滑脱，造成鼻粘膜损伤，每次鼻饲量不应超过200ml，间接时间不少于2h，鼻饲液的温度应保持在38-40摄氏度。三、注意事项：1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。80 2.昏迷患者插管前，应将患者头部后仰，当胃管插入15厘米（会厌部时），以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，抽吸胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管，防止管道堵塞。5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。项目二灌肠技术一、目的：1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。2.刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3.稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4.灌入低温液体，为高热患者降温。二、操作要点：1.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。2.携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。3.按照要求置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。4.待溶液将要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。5.灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10—20分钟后再排便并观察大便性状。三、注意事项：1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。2.对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。项目三导尿术一、目的：80 1.直接从膀胱导出不受污染的尿标本，作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，以助诊断。2.为尿潴留病员放出尿液，以减轻痛苦。3.盆腔内器官手术前，为病员导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。4.昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，保留导尿管以保持局部干燥，清洁。某些泌尿系统疾病手术后，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合，常需做留置导尿术。5.抢救休克或垂危病员，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。二、操作要点：1.携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。2.能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。3.操作者站在病员右侧，病员取仰卧位，屈髋屈膝，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。4.将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，用一无菌纱布“8”字形缠绕左手拇指、食指，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴（阴阜及大阴唇），再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。5.取下无菌导尿包置于病员两腿之间，打开导尿包，倒0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。6.取一弯盘置于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口（在尿道口轻轻旋转消毒后向下擦洗，共两次）及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。7.用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约4-6厘米，见尿液流出，再插入1厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。8.若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。9.导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助病员穿裤。整理床铺，清理用物，作好记录后送验标本。80 三、注意事项：1.严格无菌操作，预防尿路感染。2.插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。4.对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。5.测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为5—10m，如超过100m1，则应留置导尿。6.留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次；每隔5—7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。7.膀胱过度充盈患者导尿时速度不能过快，否则可以产生休克或膀胱出血，些时应缓慢分次的放出尿液，每次约150－200ml，反复多次，逐渐交膀胱放空。项目四吸痰护理一、目的：1.清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。2.预防呼吸道并发症发生。二、操作要点：1.接上电源，打开开关，检查吸引器的性能是否良好，连接是否正确。2.根据病人情况及痰液粘稠度调节负压，吸引器负压压力一般调节为40.0～53.3KPa，用生理盐水试吸，检查导管是否通畅。3.80 将患者头转向操作者一侧，昏迷病人可用压舌板或开口器帮助患者张口。一手将导管末端折叠(连接玻璃接管处)，以免负压吸附粘膜，引起损伤。另一手用无菌持物钳持吸痰导管头端插入病人口腔咽部，脚踩吸引器开关，放松导管末端，先将口腔咽喉部分泌物吸净，然后更换吸痰管，在患者吸气时顺势将吸痰管经咽喉插入气管达一定深度(约15cm)，将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液。每次吸痰时间不超过15s，以免病人缺氧。4.如从口腔吸痰有困难者，可从鼻腔抽吸；气管插管或气管切开者，可由气管插管或气管套管内吸痰，需严格执行无菌技术操作。5.在吸痰过程中，随时擦净喷出的分泌物，观察吸痰前后呼吸频率的改变，同时注意吸出物的性状、量及颜色等，作好记录。6.吸痰毕，关上吸引开关，将吸痰管浸泡消毒，并将吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的试管内浸泡。三、注意事项：1.严格执行无菌操作，治疗盘内用物，每日更换1～2次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。2.如痰液粘稠，可叩拍胸背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，使痰液稀释，便于吸出。3.患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小。4.吸痰过程中，及时观察呼吸频率的改变，吸出物的性状、量及颜色等。5.定时吸痰，如发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸；吸痰中如患者发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状换届后再吸。6.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损坏机器。项目五氧气吸入一、目的：提高氧分压，改善组织缺氧二、操作要点：1.评估鼻腔粘膜无破损、无息肉。2.准备胶布→清洁鼻孔。3.安装氧气表：左手持氧气表、右手开总开关吹气门灰尘→装上氧气表→[右手打开弯盘→上内通气管→上湿化瓶→右手查小开关是否关好→左手开总开关→右手开小开关。左手持管并检查流量开关是否关上→右手开总开关→左手开流量开关(流量正确)→耳听：检查氧气表装置是否漏气和有无气流。80 4.取一次性鼻塞→连接→蘸水(润滑和检查导菅是否通畅)→塞入鼻孔→胶布固定鼻尖及面颊插管后用右手固定→左手放回纱布后取胶布→分别固定鼻尖及面颊－别针固定肩部衣服上。5.交代：氧气流量是根据你病情调的，你不要去动。氧气是易燃物，不要抽烟、翻身时当心导管脱落。有什么不舒服信号铃在这里，尽管打铃，我会经常来看你的，谢谢合作。氧气筒不要去碰它，上面也不要挂东西。6.记录：吸氧时间、流量、签全名。7.观察：缺氧状况有无改善，氧气筒有无漏气、是否通畅，流量是否正确；筒内氧气不可用尽，到5kg/cm2调换，悬挂满、空。8.核对床头卡后推车回9.执行医嘱，停止吸氧，核对床头卡。10.取纱布→用纱布包裹导管边拔边擦→擦净分泌物→右手关总开关；拔导管；绕左手；放入感染性医疗废物桶→卸湿化瓶→卸通气管放入弯盘中→压力表回零；左手关小开关→卸表11.看时间记录：停止吸氧时间、签全名12.安置病人：你这样舒服吗？整理用物及床单位三、注意事项：1.重视用氧安全：做到“四防”防火、防震、防热、防油。2.严格遵守操作规程：使用氧气时要先调流量后应用。停止用氧时要先拔管后关开关。中途调节流量时要先分离导菅，调节后再连接。3.吸氧过程中要观察缺氧状况有无改善，氧气装置是否通畅无漏气。4.保持鼻导管通畅，持续吸氧者每天换鼻导管1－2次，并换插。5.氧气筒不可用尽，氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。6.氧气筒要悬挂“满”“空”以防急用时搬错。项目六普通引流管护理操作一、目的：1．引流液气体（消化液、腹腔液、脓液、切口渗出液）至体外，降低局部压力，减少感染因素，促进愈合。80 2．作检测、治疗途径。检查方法：询问、观察、检查记录。二、操作要点：1.推车至床尾→核对床号、姓名。2.安置病人体位（低半卧位或平卧位）。3.检查伤口，注意保暖，必要时屏风遮挡4.再次检查引流袋外包装，打开取出后，检查引流袋有无破损或管子扭曲，关下面开关拧紧。检查无菌引流袋是否密封，将引流袋挂于床沿，引流管塞于床垫下。再将引流袋外包装翻出内面垫在引流管接口下面。5.更换引流袋：挤压引流管：由近及远挤压引流管，（从近端挤压到与引流袋接口处，最后左手挤捏住不要松手），右手拿血管钳，用血管钳夹住引流管尾端上3—6cm。6.再次检查碘伏，棉签。碘伏瓶开盖悬松，取3根棉签，左手拿盖，右手蘸取碘伏消毒液，左手盖碘伏瓶盖子，棉签垂直向下，不能倒转，放于弯盘内。避免跨越。7.左手拿引流管，右手拿棉签，垂直向下拿过来，消毒引流管连接处，先以接口为中心，环形消毒一圈，然后向接口以上纵形消毒2.5cm扔棉签入治疗车下层垃圾桶，避开无菌区，避免跨越。右手取第2根棉签，垂直向下，左手拿着引流管不能放下，接口环形消毒一圈，接口向下纵形消毒2.5cm，扔棉签。（每个面都消毒到。不能来回消毒）。（第一根：环形----向上；第二根：环形------向下）。8.手取镊子夹无菌纱布包住消毒过的接口处，用左手捏住连接处的引流管部分，使纱布内形成一无菌区，脱开连接处，远离无菌区，移至床边轻轻向上轻抖引流管。（拔出时不能触碰到纱布）反折塞床垫。9.左手拿住引流管提空，不能松手，右手再取第3根棉签，消毒引流管的横截面，扔棉签。10.右手取无菌引流袋引流管，引流管盖子用力夹于左手中指、无名指，右手拔引流管，连接无菌引流袋，不要触及纱布，两个连接口塞紧。11.右手取引流袋盖子套回脏的引流管接口处。12.松开血管钳，放于弯盘内。由近端到远端挤压引流管，观察是否通场。（注意引流管不能抬高，必要时固定于大单上）13.整理病人，摆好体位，盖好被子。80 14.妥善放置引流袋，取下旧的引流袋观察引流液的颜色、量、性状。关紧开关，扔入污物桶。四、注意事项：1．严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可一周更换1次----2次（引流液有性状、颜色改变需每天更换）。2．保持引流管通畅，定时挤压，避免引流管扭曲，折叠。3．观察引流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符等。需每天记录，发现异常，及时与医生联系。4．引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱。5．负压引流瓶更换方法相同。项目七胃肠减压护理一、目的：1.是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力。2.改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。二、操作要点：1.查对医嘱、评估、洗手、戴口罩、备齐用物，查对解释。2.协助病人取仰卧或半卧位，昏迷病人头稍后仰，胃管长度测量定位。3.铺治疗巾于病人颌下，弯盘放于病人嘴角旁。4.用棉签清洁鼻腔。5.打开鼻饲包，戴手套，检查胃管通畅，测量长度，长度约为前额发际到胸骨剑突或耳垂到鼻尖到胸骨剑突，约为45~55CM。6.润滑胃管，沿鼻孔缓缓插入，插管到咽喉部，即距门齿15CM时，嘱病人作吞咽动作，如为昏迷病人用一手托起头部，使下颌角靠近胸骨柄，注意检查胃管是否盘在口咽部，将胃管送到所需长度。7.证实胃管在胃内的三种方法；抽到胃液是金标准。8.脱手套，接负压吸引器。9.固定。80 10.观察病人及引流量。11.核对、交待注意事项。12.整理用物、洗手、记录三、注意事项：1.在进行胃肠减压前，应详细检查胃管是否通畅，减压装置是否密闭，吸引管与排水管连接是否准确等防止引起事故。如减压效果不好，应仔细检查发生故障的原因并及时排除。2.减压期间应禁止进食和饮水，如必须经口服药者，应在服药后停止减压2h。为保持减压管的通畅，应定时用温开水冲洗胃管，以免堵塞。3.根据每日吸出液体量的多少，应适当补充液体，以维持病人水和电解质的平衡。4.电动吸引器的收集瓶内吸出的液体应及时倒掉，液面不可超过瓶子的2/3,以免将水吸入抽气机内，损坏马达。5.病情好转，肠蠕动恢复或开始排气后，可停止胃肠减压。项目八洗胃技术一、目的：1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.减轻胃粘膜水肿，预防感染。二、操作要点：1.口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300～500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止。2.自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300～500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。80 三、注意事项：1.插管时动作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。2.患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。3.患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。4.幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6.及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。7.保证洗胃机性能处于备用状态。项目九造口护理技术一、目的：1.保持造口周围皮肤的清洁。2.帮助患者掌握正确护理造口的方法二、操作要点：1.协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。2.由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。3.温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。4.用造口量度表量度造口的大小、形状。5.绘线，做记号。6.沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。7.撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。三、注意事项：1.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。2.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。3.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。4.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。80 6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。项目十膀胱冲洗护理一、目的：1.使尿液引流通畅。2.治疗某些膀胱疾病。3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。二、操作要点：1.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。2.打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。3.夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。4.在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。5.冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。6.协助患者取舒适卧位。三、注意事项：1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。2.冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，医.学教育网搜集整理必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗，通知医师处理。80 3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15～30分钟后再引流出体外，或者根据需要延长保留时间。4.寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。80 模块六母婴护理技能项目一会阴擦洗一、目的：1.保持会阴及肛门部清洁。2.促进患者舒适和会阴伤口愈合。3.防止生殖系统、泌尿系统的逆行感染。4.常用于长期卧床、生活不能自理患者，产后或术后留置导尿管者，会阴有伤口或患有急慢性外阴炎者。二、操作要点：1.操作前请病房内其他人员（特别是异性）暂时回避，或以屏风遮挡，以减轻患者心理压力。2.嘱患者排空膀胱。3.患者取屈膝仰卧位，将会阴擦洗盘放于床边，暴露外阴，注意为患者保暖、遮挡。4.患者臀下垫好棉垫、橡胶单或一次性会阴垫。5.共擦洗3遍。第1遍用长镊子夹取浸有消毒液的棉球，用卵圆钳擦洗，擦净外阴血迹、分泌物，其顺序是自上而下，由外向内。6.第2遍以伤口、阴道口为中心，逐渐向外，以防伤口、阴道口、尿道口被污染，其顺序是自内向外，擦洗时，应注意最后擦洗肛周和肛门。7.第3遍顺序同第2遍。8.可据患者情况增加擦洗次数，直至擦净，最后用干纱布擦干。9.擦洗完毕，为患者换上清洁卫生巾，并整理好床单位。三、注意事项：1.擦洗时应注意观察会阴及会阴伤口周围情况，有无红肿、分泌物及伤口愈合情况，发现异常及时记录并向医师汇报。2.凡留置导尿管者，要将尿道口周围反复擦洗干净，并注意尿管是否通畅或脱落。80 3.护理人员每完成一次擦洗后均应清洁双手，然后再护理下一位患者，并注意将有感染者安排在最后擦洗，以免交叉感染。项目二外阴消毒一、目的：1.为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。二、操作要点：1.患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适。2.清洁：消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。3.消毒：第一遍消毒：用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇→阴阜→左右大腿内侧上1/3处→肛周→肛门。根据需要第二遍消毒：更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。4.消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。三、注意事项：1.消毒原则:由内向外,自上而下。2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。4.操作中注意无菌原则。项目三阴道擦洗一、目的：清洁阴道，阴道内用药、上药及术前准备。二、操作要点： 1．准备好用物，协助病人取膀胱截石位。2．用碘伏纱球先消毒外阴部，再置窥器暴露宫颈，依次为宫颈→阴道穹窿→阴道壁。3．用干纱球擦净多余消毒液。4．遵医嘱局部置药，可用喷粉管将呋喃西林粉喷于宫颈上，若是药片需放置于后穹隆。5．取出窥阴器，防止将药物带出。6．协助病人擦净外阴穿好衣裤。80 三、注意事项：1．注意保暖、遮挡病人。2．充分暴露宫颈，擦洗要彻底。项目四阴道冲洗一、目的：1．清洁阴道，促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，缓解局部充血，常用于控制和治疗阴道炎、宫颈炎。2．用于妇科手术前的阴道准备。二、操作要点：1.向患者说明目的取得合作。患者排尿后，取膀胱截石位，暴露外阴，臀下铺橡皮中单，单上放便盆。2.按需要配制灌洗液500～1000ml，将灌洗桶挂于距床沿60～70cm的支架上，先排出管内空气，调节适当的水温（40℃左右）后备用。3.先冲洗外阴部，然后分开小阴唇，将灌洗头沿阴道纵侧壁方向插入阴道至后穹窿处，边冲洗边在阴道内左右上下移动灌洗头；或用窥阴器向下按压，以使阴道内残留的液体完全流出。4.冲洗液将近流完（约剩100ml）时，夹紧皮管，取出灌洗头和窥阴器，再冲洗一遍外阴部，然后扶病人坐在便盆上，使阴道内存留的液体流出。5.用干纱布擦干外阴，撤离便盆，整理用物及床单，并协助病人采取舒适体位。三、注意事项：1．灌洗液以41~43゜C或病人感觉舒适为宜。2．阴道有出血者不做阴道灌洗。项目五新生儿沐浴一、目的：使新生儿皮肤清洁、舒适、避免感染。二、操作要点：1．调节室温至26~28℃，水温39~41℃左右，浴水以流动水为宜。2．护士洗净双手，解开新生儿包被、检查腕条、核对姓名、床号。3．称体重并记录。80 4．脱衣服解尿布，护士以左前臂托住新生儿背部，左手掌托住其头颈部，将新生儿下肢夹在左腋下移至沐浴池，护士先用右前臂内侧试水温适宜，用小毛巾或纱球为新生儿擦洗双眼（由内眦洗向外眦）洗净脸部，洗头时用左手拇指和中指将新生儿双耳廓向内盖住耳孔（防止水流入造成内耳感染），清洗顺序：头→颈→腋下→上肢→手→胸背。然后掉转新生儿头部，将新生儿头枕在护士左肘部，清洗腹部、腹股沟、臀部及下肢，注意洗净皮肤皱褶处。5．将新生儿抱至处置台上，用大毛巾轻轻沾干全身，脐部用75%酒精棉签擦拭，在颈下、腋下、腹股沟处撒爽身粉（女婴腹股沟撒爽身粉时遮盖会阴部），臀部擦20%鞣酸软膏，穿上衣服，兜尿布。6．查对腕条、床头卡，放回婴儿床。三、注意事项： 1．洗澡时应注意观察新生儿全身情况，注意皮肤是否红润、干燥、有无紫绀、斑点、皮疹、脓疮，黄疸。脐部有无红肿、分泌物及渗血，肢体活动有无异常，发现异常情况及时处理并报告医生。2．沐浴时间应在新生儿吃奶后1h，沐浴露不要直接倒在新生儿皮肤上。3．保持室温、水温恒定，沐浴环境必须舒适、无风无尘。4．动作轻柔，注意保暖，避免受凉及损伤。5．沐浴时勿使水进入耳、鼻、口、眼内。6．腕条脱落应及时补上。7．颈下撒爽身粉时要用手掌遮盖新生儿口鼻。防止粉末吸入呼吸道。8．洗头时注意洗耳后。项目六新生儿抚触一、目的：1.新生儿抚触是肌肤的接触，促进母婴情感交流.2.能促进新生儿神经系统的发育，增加新生儿应激能力.3.能加快新生儿免疫系统的完善，提高免疫力.4.加快新生儿对食物的吸收，使新生儿体重增加。二、操作要点：80 1．保持室温28℃，护士操作前洗净双手，指甲剪短，双手涂润肤油。2．将新生儿放置在包被上，解开新生儿衣物，检查全身情况，及时更换尿布。3．抚触顺序为头部→胸部→腹部→上肢→手→下肢→背部→臀部→脚，要求动作要到位,开始轻柔，然后逐渐加力。整套动作要连贯熟练。4．动作要求：每个部位的动作重复4~6次。（1）头面部：①两拇指指腹从眉间向两侧推至发迹。②两拇指从下颌部中央向两侧以上滑行,让上下唇形成微笑状。③一手托头，用另一手的指腹从前额发际抚向脑后,避开囟门。最后食、中指分别在耳后乳突部轻压一下；换手，同法抚触另半部。（2）胸部：两手分别从胸部的外下方（两侧肋下缘）向对侧上方交叉推进,至两侧肩部,在胸部划一个大的交叉，避开新生儿的乳头。（3）腹部：食、中指依次从新生儿的右下腹至上腹向左下腹移动,呈顺时针方向画半圆，避开新生儿的脐部和膀胱。（4）四肢：两手交替抓住新生儿的一侧上肢，从上臂至手腕轻轻滑行,然后在滑行的过程中从近段向远端分段挤捏。对侧及双下肢做法相同。手和足：用拇指指腹从新生儿掌面/脚跟向手指/脚趾方向推进，并从手指/脚趾两侧，轻轻提拉每个手指/脚趾。（5）背部：以脊椎为中分线，双手分别平行放在脊椎两侧，往相反方向重复移动双手；从背部上端开始逐步向下渐至臀部，最后由头顶沿脊椎抚触至骶部、臀部。三、注意事项： 1．窒息抢救、观察期新生儿、颅内出血、皮下出血新生儿等有特殊情况的暂停抚触。2．根据新生儿状态决定抚触时间，一般时间为10~15min，注意避免在新生儿饥饿或进食后1h内抚触。每天1~2次为佳，建议最好在新生儿沐浴后进行。3．抚触者应洗净双手再把润肤油倒在手中，揉搓双手温暖后再进行抚触。4．在抚触进行中，如出现哭闹、肌张力提高、兴奋性增加、肤色改变等，应暂时停止抚触，如持续1min以上应完全停止抚触。5．抚触时应注意与新生儿进行目光与语言交流。项目七新生儿脐部护理一、目的：保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。80 二、操作要点：1.评估患儿：查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。2.操作要点（1）暴露脐部，环形消毒脐带根部（2）一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。（3）发现异常，遵医嘱给予处理。三、注意事项：1.为患儿进行脐部护理时，应当严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医师。2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应当重新结扎。3.脐带应每日护理一次，直至脱落。项目八听诊胎心音技术一、目的：了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。二、操作要点：1.评估患者：（1）观察、询问和了解孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。（2）向患者解释，请其放松配合（3）了解孕妇自理能力、合作程度及耐受力。（4）观察孕妇局部皮肤情况。2.操作要点：（1）帮助患者取合适体位，注意遮挡，保护孕妇隐私。（2）合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“嘀嗒”双音后，计数1分钟。（3）选择宫缩后间歇期听诊。（4）操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。3.指导患者：（1）告知孕妇正常胎心率的范围120－160次／分。（2）告知孕妇听诊结果为实时监测结果。（3）指导孕妇掌握自我监测胎动的方法。80 三、注意事项：1.保持环境安静。2.听胎心音时，需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。3.若孕妇的胎心音少于120次／分或者大于160次／分，应当立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。项目九早产儿培养箱的应用技术一、目的：1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。2.提高早产儿的成活率。二、操作要点：1.评估患儿：了解患儿身体状况，告知家长应用暖箱治疗的必要性。2.操作要点：（1）暖箱应用前核对患儿姓名、床号。（2）患儿入箱前备好暖箱，检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在55-65%之间。（3）根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在1501-2000克者，暖箱温度在30-32℃；体重在1001-1500克者，暖箱温度在32-34℃；体重﹤1000克者，暖箱温度宜在34-36℃。监测患儿体温，一般在32-36℃之间。（4）每日清洁暖箱，更换水槽中蒸馏水，预防患儿的感染。（5）各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时，应注意保暖。（6）密切观察患儿生命体征变化，注意面色、呼吸、心率、体温等。密切观察箱温和使用情况，发现问题及时妥善处理。三、注意事项：1.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。2.使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。3.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。80 4.在使用暖箱过程中严格执行操作规程，以保证安全。5.长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。项目十光照疗法一、目的：治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。二、操作要点：1.评估患儿：了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。　　2.操作要点：（1）核对患儿姓名、床号。（2）备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，冬季温度保持在30℃，夏季保持在28℃。（3）患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，测体温、体重并记录，记录入箱时间及灯管开启时间。（4）患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。（5）光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时，及时与医师联系，妥善处理。三、注意事项：1.患儿光疗时，应当随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。2.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。3.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。4.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护患儿在光疗中的不良反应。5.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%，因此灯管使用1000小时必须更换。6.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。80 模块七婴幼儿护理技能项目一更换尿布护理一、目的：1.保持臀部皮肤的清洁、干燥、舒适。2.预防尿布皮炎发生或使原有的尿布皮炎逐步痊愈。二、操作要点：1．将用物携带至床旁，放下床栏，揭开盖被，解开尿布带，露出臀部，以原尿布上端两角洁净处轻拭会阴部及臀部，并以此盖上污湿部分垫以臀部下面。2．如有大便，用温水洗净，轻轻吸干。3．用一手轻轻提起双足，使臀部略抬高，另一手取下污尿布，再将清洁尿布垫于腰下，放下双足，尿布的底边两角折到腹部，双腿中的一角上拉，系好尿布带，结带松紧适宜，拉平衣服，盖好被子，整理单位。4．若为腹泻患儿，更需勤换尿布，注意及时清洁臀部，并涂植物油保护皮肤。若有尿布皮炎，可采用暴露法、灯光照射法或吹氧法，使局部皮肤干燥，再涂以紫草油、硼酸软膏、鱼肝油软膏或氧化锌软膏等。严重者可给予抗菌药物，以防感染。5．打开污尿布，观察大便性质（必要时留取标本送检）后放入尿布桶内。6．操作结束后洗手，做好记录。三、注意事项：1.充分准备：在换尿布前将干净的尿布，尿布桶，护肤柔湿巾，护臀膏等准备好，以备更换尿布时使用。2.固定的更换平面：将宝宝平放于地板、床或小桌上，使其感觉舒适安全。需要注意的是要时刻用手保护宝宝的身体以免摔伤。如果您选择桌面，请最好保证桌面的高度和您腰的高度一致。3.宝宝的安全保护：请您确保换尿布的全过程，您的手始终托抚着宝宝，以防宝宝在换尿布的过程中从床或桌面上滚落造成不必要的伤害。4.与宝宝亲密接触：把帮宝宝换尿布的过程变成您和宝宝亲密接触的时间，通过抚触，亲吻，交谈会使您和宝宝都倍感亲切与愉悦。80 5.尿布更新：双手握住宝宝的双腿，将其高抬，使宝宝的臀部稍稍离开尿布，迅速撤换尿布。6.使用婴儿护肤柔湿巾：最初的几个月，宝宝的娇嫩肌肤对一次性尿布中的护臀膏和润肤露成份是比较敏感的，因此在此阶段可清洁的，柔软的，温暖的尿布片是最佳的选择。等到宝宝稍微大一些，可使用一次性尿布或两种尿布同时使用。7.彻底清洁：打开尿布，用柔软的棉签或护肤柔湿巾轻轻擦拭宝宝的阴部和臀部。由于女孩特殊的生理特点，在为其擦洗阴部的时候，正确的方法应是由前向后，以减少污物进入阴道的机率。而男孩则确保所有皱摺处都被清洁到。此外，在清洁包皮时要特别的小心。同时为了避免在更换尿布过程中宝宝会发生小便，可使用柔软的纸巾将宝宝的阴茎暂时包裹起来，更换后再将纸巾拿开。8.防止尿布疹：如果宝宝得了尿布疹，可使用护臀膏在宝宝的臀部建立一层保护膜以防止进一步的感染和过敏。9.尿布安全性：这完全取决于您使用一次性尿布还是尿布巾。根据不同尿布的特点来为宝宝更换一次性尿布：尿布的前后有拉扣用于调整尿布的松紧。尿布包裹的过紧会使宝宝不舒适，过松会造成污物的渗漏。尿布巾：安全的尿布巾带有别针可调节尿布的松紧。需要注意的是要随时留意别针是否扣紧以防伤害到宝宝。项目二婴幼儿沐浴一、目的：1.清洁皮肤，促进血液循环，增进身体的舒适；预防尿布疹和脐部感染。2.沐浴期间可以促使婴儿四肢活动；可以为婴儿作全身体格评估。二、操作要点：1.脱去婴儿衣裤及尿布，解去脐绷带。2.核对手圈带，胸牌、称体重并记录。3.用手腕内侧或手背测水温，38-40℃。4.温热沐浴床垫，垫上一次性塑料薄膜。5.把婴儿放在沐浴垫上，冲湿头部→倒少许沐浴露于手心上，先洗头和耳后→冲净沐浴露（注意保护眼、耳、鼻）。6.冲湿躯干、四肢：颈部→对侧上肢→近侧上肢→胸腹部→背部→对侧下肢→近侧下肢→臀部（保护脐部）。80 7.沐浴露揉擦顺序同上，重点是颈下、腋下、腹股沟，最后臀部。8.冲净沐浴露顺序同上。9.抱婴儿到浴巾上，用无菌纱布从对侧眼睛内眦至外眦→近侧眼睛内眦至外眦摖净两眼，再摖面、头皮（注意无菌纱布各个消毒面的使用）用浴巾擦干全身。10.脐部处理：充分暴露脐部→用75％乙醇由内到外消毒2次，无菌护脐带包扎。11.扑粉（皮肤皱褶下均匀扑粉）。12.臀部涂上肤臀膏兜上尿布13.穿婴儿连衣裤（动作轻巧），固定四肢。14.耳鼻处理：用2根棉签洗净鼻孔内积水，另2根棉签洗净耳孔内积水。三、注意事项：1.温度应适宜（室温26℃，水温38℃-42℃）；顺序准确，动作迅速、轻柔、注意保暖；注意安全，防止烫伤和跌伤，操作者中途不得离开婴儿。2.宜选用中性肥皂或沐浴露，清洗脸部时不能使用肥皂或沐浴露。项目三婴儿口服喂药一、目的：按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。二、操作要点：1.喂药前进行核对。2.按规定时间送药至患者旁，核对床号、姓名无误后再发药。3.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。4.若患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。5.观察患者服药效果及不良反应。三、注意事项：1.对有些难吃的药，在不影响药效的前提下，可设法减轻药的苦味和难吃的程度。2.如吃药粉时可用等量的白糖拌和，或溶于糖水喂孩子。3.对鱼肝油类的药，可滴在饼干或镘头上吃。4.咳嗽糖桨一类比较好吃的药，只要耐心少量分次喂就可以。5.中药剂量较大，应尽量煎浓些，并在吃药的同时，给予白糖甜嘴。80 项目四母乳喂养一、目的：1.母乳是婴儿最经济、最理想的食物，既能为婴儿提供丰富的营养及大量的免疫物质，促进婴儿健康成长，使婴儿少得疾病.2.可促进母亲子宫收缩，减少产后出血.3.抑制排卵，延长哺乳期的闭经.4.还能促进母子间的感情。二、操作要点:1.清洁乳房：将乳头和乳晕清洗干净：让产妇坐好，解开上衣，露出一侧胸部，将小毛巾浸水，以顺时针方向擦洗乳房（自乳头逐渐向根部擦洗整个乳房），注意动作要轻柔。然后再用清洁适度的湿毛巾将皂液擦洗干净，并用大毛巾拭干乳房。再用同样方法擦洗另一侧乳房。2.热敷乳房：更换一盆干净热水，水温47—50℃。露出胸部，大毛巾从乳下2-3寸盖好。将温热毛巾覆盖两乳房，保持水温。最好两条毛巾交替使用，每1-2分钟更换一次热毛巾，如此敷8-10分钟即可。注意皮肤的反应，避免烫伤。3.按摩乳房：先露出一侧胸部，将清洁纱布布置于乳头上，以吸收流出的乳汁。将按摩乳膏倒在手上搓匀，双手分置于乳房根部，顺时针按摩1-2分钟。具体步骤如下：（1）一手固定乳房，另一只手依据乳腺分布的位置，由根部向乳头以螺旋形按摩逐渐至全乳，按摩1-2分钟。（2）一手按住乳房，另一只手由乳房根部用手指的力量向乳头方向推行、按摩。（3）双手分别放在乳房两侧，由根部向乳头挤压按摩。（4）用同样方法按摩另一侧乳房。4.母亲抱婴儿的正确姿势(1)母亲抱婴儿的正确姿势—三贴原则婴儿身体转向母亲，婴儿头与双肩朝母亲，婴儿头与身体呈一直线，婴儿胸腹紧贴母亲胸腹。婴儿的嘴与乳头在同一水平位置上，下颌贴紧乳房，这样可防止婴儿鼻部受压影响婴儿呼吸。80 (2)母亲的手正确姿势—C形托起乳房母亲四指并拢托住乳房的底部，拇指轻轻的放在乳房上方，将整个乳房托起哺乳。当婴儿吞咽不及，出现呛奶时，则用食指与中指夹住乳晕，控制乳汁的流量。(3)母亲喂奶时常采取的姿势A、坐姿哺乳。椅子高度适中，最好没有扶手，椅子不宜太软，椅子不宜后倾，否则使婴儿含吮不稳定。喂奶时母亲应紧靠椅背，背部和双肩放松。椅子太高时，可在脚下垫一小凳，帮助调整姿势以保持舒适。B、侧卧姿势和仰卧姿势哺乳。母亲取侧睡姿势，如希望更舒服，可垫上枕头。轻轻地怀抱婴儿头和身体紧靠自己的身旁。可能需要把婴儿放在枕头上，使婴儿的位置高一点以便吸吮乳头，但是较大的婴儿应躺床上并靠在母亲身边。保证母亲臀部下侧肌肉不受扭曲或拉得太紧，因为这样会使奶流减慢，妈妈平躺在床上，让婴儿趴在妈妈身上，自由吮吸。C、坐姿环抱式哺乳。尤其适于剖宫产及双胎婴儿，可避免伤口受压，双胎可同时授乳。5.婴儿的正确姿势(1)正确的体位：哺乳时婴儿的身体与母亲的身体紧贴，做到胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房。(2)正确姿势：每次哺乳时，先用乳头去触碰婴儿的嘴，诱以其觅食反应。当婴儿口张大，迅速将婴儿靠向母亲，使其能大口将乳头及乳晕含入口中，这样有利于乳汁的排出。(3)婴儿的动作：吸吮时婴儿面颊鼓起呈圆形，慢而深地吸吮，能看到吞咽动作和听到吞咽声音。在哺乳结束后，应将婴儿竖抱起轻拍背，让婴儿打嗝，排出胃内空气，防止溢奶。三、注意事项:１.两次喂奶之间应喂少量的白开水。２.喂奶前注意乳头的清洁卫生，最好抱起婴儿喂奶。３.婴儿啼哭未定不可喂奶。４.婴儿睡觉刚醒不可喂奶。５.婴儿不愿吃奶不可强行喂奶。项目五婴儿乳瓶喂乳一、目的：80 1.因多种原因不能采取母乳喂养，必须用牛奶或其他代乳品喂养婴儿。2.保证供应卫生的牛奶。3.提供足够的热量和液体，适合婴儿各年龄生长发育的需求。二、操作要点：1.在用奶瓶给宝宝喂奶之前，须先洗净双手，取出消毒好的奶瓶、奶嘴，注意奶嘴不要随意放置，应竖直向上，一定不要弄脏奶嘴。将调好的奶倒入奶瓶，拧紧瓶盖。将奶瓶倾斜，滴几滴奶液在手背上，试试温度，感觉不烫即可。2.选择舒适坐姿坐稳，一只手把宝宝抱在怀中，让宝宝上身靠在你肘弯里，你的手臂托住宝宝的臀部，宝宝整个身体约呈45度倾斜；另一只手拿奶瓶，用奶嘴轻触宝宝口唇，宝宝即会张嘴含住，开始吸吮。3.宝宝开始吃奶后要注意奶瓶的倾斜角度要适当，让奶液充满整个奶嘴，避免宝宝吸入过多空气。如果奶嘴被宝宝吸瘪，可以慢慢将奶嘴拿出来，让空气进入奶瓶，奶嘴即可恢复原样，否则可以把奶嘴罩拧开，放进空气再盖紧即可。4.注意宝宝吸吮的情况，如果吞咽过急，可能奶嘴孔过大，需要重新换一个奶嘴；如果宝宝吸奶很费力，吸了半天奶量也未见减少，就可能是奶嘴孔过小，需要把奶嘴开口再弄大些。给宝宝喂完奶后，不能马上让宝宝躺下，应该先把宝宝竖直抱起，靠在肩头，轻拍宝宝后背，让他打个嗝，排出胃里的空气，以避免宝宝吐奶。5.另外，不要把尚不会坐的宝宝放在床上，让他独自躺着用奶瓶吃奶，这样非常危险，宝宝可能会呛奶，甚至引起窒息。三、注意事项：1.哺乳时乳液始终充满乳头。2.乳瓶颈不要压在婴儿唇上。3.乳头堵塞时，按无菌操作原则更换。80